病因
1950年以前常用的镇静催眠药是巴比妥类。20世纪50年代以后开始使用非巴比妥类药，但缺点也不少。1960年开始用抗焦虑药物苯二氮类，目前此类药物几乎取代了其他镇静催眠药。
发病机制
苯二氮类中枢神经抑制作用与增强GABA能神经的功能有关。在神经突触后膜表面有由苯二氮类受体、GABA受体和氯离子通道组成的大分子复合物。与受体结合后，可加强GABA与GABA受体结合的亲和力，使与GABA受体偶联的氯离子通道开放而增强GABA对突触后的抑制功能。
巴比妥类主要作用于网状结构上行激活系统而引起意识障碍。巴比妥类对中枢神经系统的抑制有剂量-效应关系，随着剂量的增加，由镇静、催眠到麻醉，以至延髓麻痹。
吩噻嗪类药主要作用于网状结构，抑制中枢神经系统多巴胺受体，减少邻苯二酚氨生成所致。抑制脑干血管运动和呕吐反射，阻断α肾上腺素能受体，抗组胺及抗胆碱能等作用。
症状体征
一、急性中毒
苯二氮类中毒：中枢神经系统抑制较轻，主要症状是嗜睡、头晕、言语含糊不清、意识模糊和共济失调。很少出现严重的症状如长时间深度昏迷和呼吸抑制等。如果出现，应考虑同时服用了其他镇静催眠药或酒等。
巴比妥类中毒：1）轻度中毒：嗜睡、情绪不稳定、注意力不集中、记忆力减退、共济失调、发音含糊不清、步态不稳和眼球震颤。2）重度中毒：进行性中枢神经系统抑制，由嗜睡到深昏迷。呼吸抑制由呼吸浅而慢到呼吸停止。可发生低血压或休克。常见体温下降。肌张力下降，腱反射消失。胃肠蠕动减慢。皮肤可起大疱。长期昏迷患者可并发肺炎、肺水肿、脑水肿和肾衰竭。
吩噻嗪类中毒最常见的为锥体外系反应
二、慢性中毒
1、意识障碍和轻躁狂状态出现一时性躁动不安或意识蒙眬状态。言语兴奋、欣快、易疲乏，伴有震颤、咬字不清和步态不稳等。
2、智能障碍记忆力、计算力和理解力均有明显下降，工作学习能力减退。
3、人格变化患者丧失进取心，对家庭和社会失去责任感。
诊断决策
1、急性中毒有服用大量镇静催眠药史，出现意识障碍和呼吸抑制及血压下降。胃液、血液、尿液中检出镇静催眠药。
2、慢性中毒长期滥用大量催眠药，出现轻度共济失调和精神症状。
问诊要点
询问有无原发性高血压、癫痫、糖尿病、肝病、肾病等既往史，以及一氧化碳、酒精、有机溶剂等毒物接触史。
诊断标准
陈灏珠主编《内科学》：急性镇静催眠药中毒的分类及诊断标准
会诊时机
请精神科医师会诊，进行心理治疗
鉴别诊断
1、急性中毒与其他昏迷疾病
2、慢性中毒轻躁狂状态患者易疲乏，出现震颤和步态不稳等
1、血液、尿液、胃液中药物浓度测定
2、血液生化检查：血糖、尿素氮、肌酐和电解质等
3、动脉血气分析
治疗目的及原则
急性中毒的治疗：
1、维持昏迷患者重要器官功能
2、清除毒物
3、特效解毒疗法
4、对症治疗
5、治疗并发症
慢性中毒的治疗原则：逐步缓慢减少药量，最终停用镇静催眠药；请精神科医师会诊，进行心理治疗
治疗方案及疗效
1、维持昏迷患者重要器官功能
1）保持气道通畅：深昏迷患者应予气管插管，以保证吸入足够的氧和排出二氧化碳。
2）维持血压：急性中毒出现低血压多由于血管扩张所致，应输液补充血容量，如无效，可考虑给予适量多巴胺10～20μg/(kg•min）作为参考剂量
。
3）心脏监护：心电图监护，如出现心律失常，酌情给予抗心律失常药。
4）促进意识恢复：给予葡萄糖、维生素B↓1和纳洛酮。用纳洛酮促醒有一定疗效，每次0.4～0.8mg静脉注射，可根据病情间隔15分钟重复一次。
2、清除毒物
1）洗胃。
2）活性炭：对吸附各种镇静催眠药有效。
3）碱化尿液与利尿：用呋塞米和碱化尿液治疗，只对长效巴比妥类中毒有效，对吩噻嗪类中毒无效。
4）血液净化：血液透析、血液灌流对苯巴比妥和吩噻嗪类药物中毒有效，危重患者可考虑应用之，对苯二氮〓类无效。
3、特效解毒疗法：巴比妥类中毒无特效解毒药。氟马西尼( flumazenil）是苯二氮类拮抗剂，能通过竞争抑制苯二氮类受体而阻断苯二氮类药物的中枢神经系统作用。剂量：0.2mg静脉注射30秒以上，每分钟重复应用0.3～0. 5mg，通常有效治疗量为 0. 6～2. 5mg。其清除半衰期约57分钟。此药禁用于已合用可致癫痫发作的药物，特别是三环类抗抑郁药，不用于对苯二氮类已有躯体性依赖和为控制癫痫而用苯二氮类药物的病人，亦不用于颅内压升高者。
4、对症治疗吩噻嗪类药物中毒无特效解毒剂，应用利尿和腹膜透析无效。因此，首先要彻底清洗胃肠道。治疗以对症及支持疗法为主。中枢神经系统抑制较重时可用苯丙胺、安钠咖（苯甲酸钠咖啡因）等。如进入昏迷状态，可用盐酸哌甲酯（利他林）40～100mg肌注，必要时每半小时至1小时重复应用，直至苏醒。如有震颤麻痹综合征可选用盐酸苯海素（安坦）、氢澳酸东莨菪碱等。若有肌肉痉挛及张力障碍，可用苯海拉明25～50mg口服或肌注20～40mg。应积极补充血容量，以提高血压。拟交感神经药物很少需用，必要时可考虑重酒石酸间羟胺及盐酸去氧肾上腺素（新福林）等α受体激动剂。至于β受体激动剂如异丙基肾上腺素及多巴胺，即使用小剂量，也应慎重，否则可加重低血压（因周围β受体激动有血管扩张作用）。用利多卡因纠正心律不齐，最为适当。由于本类药物与蛋白质结合，所以应用强力利尿排出毒物的意义不大。病况急需，可考虑血液透析，但因药物在体内各组织分布较广，效果也不肯定。
治疗指南
内科学（第七版）•陆再英，钟南山主编
Bennett Plum, cecil textbook of medicine
并发症
1）肺炎：昏迷患者应常翻身、拍背和吸痰。发生肺炎时，给予抗生素。
2）皮肤大疱：防止肢体压迫，清洁皮肤，保护创面。
3）急性肾衰竭：多由休克所致，应及时纠正休克。少尿期，应注意水和电解质平衡。
急症处理
尽快给予洗胃，导泻
治疗会诊
请精神科医师会诊，进行心理治疗。
随访
定期随访
影响因素
服药量、服药时间、基础疾病
可改变危险因素
镇静药、催眠药的处方、使用保管应严加控制，特别是对情绪不稳定和精神不正常的人应慎重用药。要防止药物的依赖性。长期服用大量催眠药的人，包括长期服用苯巴比妥的癫痫患者，不能突然停药，应逐渐减量后停药。
二级预防
密切关注服用镇静催眠药物的患者，出现中毒症状，及时治疗，调整药物剂量等。
筛查
对于服用镇静催眠药物的患者，例如失眠，焦虑症，精神分裂症等，要及时调整服药剂量等。
镇静催眠药种类较多，缺乏更多特异解毒药物。今后进一步探讨解毒药物的研究。
血液灌流与呼吸机联合治疗重症镇静催眠药中毒1 例报告
1、病史摘要
患者男性， 40 岁，被他人发现在野外昏迷，急送入医院。查明身份，寻来家属得知，该患既往有精神抑郁症病史，并有2 次自服催眠药中毒史， 3 天前离家。在昏迷地点发现安定片瓶2 个(100 片/ 瓶）、三唑仑3 瓶(100 片/ 瓶），均为空瓶。体检示T3719 ℃， P 双侧桡动脉触及不清，呼吸8 次/ 分，浅表，节律不规整；血压0/ 0mmHg。呼吸无特殊气味，二便失禁，深昏迷，全身皮肤多处有蚊虫叮咬丘疹，全身各种反射消失；皮肤粘膜无黄染，皮肤无汗，浅表淋巴结未触及肿大；双侧瞳孔直径为6mm ，不整圆，对光反射消失；口唇发绀，双肺呼吸音弱，可闻及小水泡音；心率52 次/ 分，律不齐；双下肢无水肿，后背部及后骶部有两处皮肤破溃(褥疮），大小分别为5cm ×6cm ， 6cm×8cm。
辅助检查：外周血WBC1416 ×109/ L ， Hb114g/ L ， PLT248×109/ L ；总蛋白72g/ L ，白蛋白3916g/ L ， ALT3U/ L ， AST14U/L ，血钙118mmol/ L ， BUN1811mmol/ L ， Scr86512μmol/ L ， K+415mmol/ L ， Na + 130mmol/ L ， Cl - 88mmol/ L。血气分析：pH61851 ， PCO26211mmHg ， PO24911mmHg ， HCO-3 914mmol/ L ，SBE - 2118mmol/ L ， ABE - 2311mmol/ L ， SAT6214 %。尿液：蛋白( + ）， RBC 1～5 个/ HP (导尿）。
胸部X 线(床头摄片）检查示两肺纹理增强。B 超示肝、胆、脾、双肾未见异常。心电图示结性心律，频发室早，心肌缺血。
临床诊断：1）药物中毒———安定、三唑仑中毒；2）中毒性休克；3）急性肾功衰竭(肾前性）；4）Ⅱ型呼吸功能衰竭。
患者深昏迷，血压测不出，呼吸仅8 次/ 分，立即给予气管插管，人工呼吸机辅助呼吸，潮气量为500ml/ min ，呼吸频率15 次/ 分，实际通气量9L/ min ，吸氧浓度为50 %。同时以多巴胺112mg/ min、间羟胺016mg/ min 静滴，并静脉给5 %碳酸氢钠250ml ， 30min 滴完。入院1 小时后再检血气分析示pH7101 ， PCO24112mmHg ， PO28611mmHg ， HCO-3 1218mmol/ L ，SBE - 1416mmol/ L ， SaO28911 % ，血压为85/ 40mmHg。再次给予5 %碳酸氢钠250ml 静滴，并行血液灌流治疗，活性炭吸附；肝素首剂50mg ，以后每小时追加10mg ，血流量为150ml ，血灌120min 后换第二个灌流器，灌流时间为240min ，血灌过程中输新鲜血4 0 0ml ；血压在多巴胺1 12mg / min 、间羟胺015mg/ min 维持下为95/ 60mmHg。血灌结束后，患者有咳嗽反射，鼻饲管给入硫酸钠30g 导泻，并给头孢噻肟钠6g/ 日抗感染，以及脑部低温等对症治疗。首日尿量约50ml 。第二天病人有自主呼吸，频率1～3 次/ 分，检血Cr 68111μmol/ L ，血K+ 515mmol/ L ，于入院后28 小时，再次行血液灌流治疗，100min 后改血液透析3 小时，透后血Cr18113μmol/ L ，血K+319mmol/ L ，透析中输入鲜血200ml 。血液透析后病人出现压眶反射；第二天尿量为300ml 。第三天，患者自主呼吸频率为10～22 次/ 分，间断停人工呼吸机辅助呼吸。第四天，患者尿量约550ml ，意识朦胧，自主呼吸频率为18～22 次/ 分，停用呼吸机，心率为89 次/ 分，窦性心律，节律规整。第五天，病人意识转清，能准确回答问题，自诉口服安定200 片，三唑仑300 片，服药时间为入院前2 天；血压逐渐恢复正常，尿量逐渐增多至正常。入院第18 天出院。皮肤破溃痊愈。
2 病情分析
本病例入院时病情复杂、危重，可归纳为如下几点：1）入院时病史不清；2）深昏迷状态，昏迷时间不清；3）休克状态；4）Ⅱ型呼吸功能衰竭；5）酸碱平衡失调，重症代谢性酸中毒；6）急性肾功能衰竭少尿型；7）合并感染如皮肤感染、呼吸道感染等。故将抗休克及治疗呼吸功能衰竭放在首位，否则在数分钟或数小时内即可发生死亡。其次是原发病镇静催眠药中毒的解毒治疗，口服药物中毒的抢救原则为尽早催吐、洗胃、导泻，但患者入院时处于濒死状态，不宜催吐、洗胃，且病人昏迷，并合并急性肾功能衰竭，所以导泻应用硫酸钠而不用硫酸镁。血液灌流可通过吸附作用清除外源性毒物，达到“解毒”目的；据文献报道，血液灌流对安定类药物清除效果最为满意。该类药物脂溶性较高，进入体内主要分布在脂肪和脑组织，血灌后随着血浆内药物的清除，脑组织的药物浓度也可迅速下降，故意识恢复较快。本例进行了充分血灌，第一次用了2 个血液灌流器，血灌后患者即可出现咳嗽反射。急性肾功衰竭，考虑有以下2 个因素：1）低血压、休克导致肾脏血液灌注不足，为肾前性肾衰；2）低氧血症引起肾小管上皮细胞缺氧缺血性损伤，最终导致急性肾衰。该患为两种镇静催眠药中毒，两药均超过致死量，并且存在协同作用。经过早期血灌及人工呼吸机治疗仍取得了满意的效果。
内科学（第七版）•陆再英，钟南山主编
Bennett Plum, cecil textbook of medicine