结核分枝杆菌（MTB）是肺结核病的病原体，它在分类学上属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。包括人型、牛型、非洲型和鼠型四类。对人类致病的主要为人型和牛型菌。
1、结核分枝杆菌形态
MTB大小约0.4μm×4. 0μm，无鞭毛，不能运动，严格需氧。不易染色，但经品红加热染色后不能被酸性乙醇(酒精)脱色，故称抗酸杆菌。MTB 在抗结核药物等因素的作用下，易发生变异使细菌细胞壁完全或部分缺失，成为MTB－L 型。MTB－L 型形态因细胞壁缺失或不同程度的缺陷显示出多形性特点：可见球状体、膨大体、丝状体或颗粒型等，常规抗酸染色为阴性，而成革兰氏阳性。MTB－L 型可在宿主体内长期潜伏存在，也可能成为结核病复发与恶化的重要原因。在菌阴肺结核病标本中， MTB－L 型阳性率约为20. 0 %～29. 4 %。
2、结核分枝杆菌培养
MTB培养一般不需特殊营养，但生长缓慢，最适生长温度为37℃，低于30℃不生长。人型菌的增殖周期为15一20小时，至少需要2 -4周才有可见菌落;经抗结核药物作用细菌活力显著减弱，需要6一8周，甚至20周后才出现菌落。有毒人型结核菌菌落呈粗糙型，标准菌株为H37Rv。光滑型菌落大多表示毒力减低。结核菌培养生长缓慢可能与胞壁的疏水性使营养物不能渗入所致。
3、结核分枝杆菌的抵抗力
MTB胞壁中含有脂质，故对乙醇敏感，在70%乙醇中2min死亡。此外，脂质可防止菌体水分丢失，故对干燥的抵抗力特别强。粘附在尘埃上保持传染性8～10d，在干燥痰内可存活6～8个月。结核分枝杆菌对湿热敏感，在液体中加热62～63℃ 15min或煮沸即被杀死。结核分枝杆菌对紫外线敏感。直接日光照射数小时可被杀死，可用于结核患者衣服、书籍等的消毒。结核分枝杆菌对酸（3% HCl或6% H2SO4) 或碱（4% NaOH) 有抵抗力，15min不受影响，所以可以用4% NaOH在分离培养时用于处理有杂菌污染的标本和消化标本中的粘稠物质。结核分枝杆菌对1：13 000孔雀绿有抵抗力，加在培养基中可抑制杂菌生长。
4、菌体成分和生物活性
1）类脂质，类脂质主要由磷脂、脂肪酸和蜡质组成，多与蛋白质或多糖相结合，类脂质占菌体干重20%一40％，胞壁含量最多，使之具疏水性和对环境的较强抵抗力。磷脂能增强菌体蛋白质的致敏作用，产生干酪性坏死；脂肪酸中的结核菌酸( phthionic acid)能促进结核结节形成的作用。
2）蛋白质，约占菌体干重的50% ，主要构成菌体和核质。结核蛋白是变态反应的反应原，与免疫反应无关。临床应用的结核菌素的主要成分就是结核蛋白。
3）糖类，大多与类脂质缩合存在于胞壁中，由阿拉伯半乳聚糖、阿拉伯甘露聚糖、甘露聚糖和葡萄糖等共同构成。一般认为多糖是免疫反应的抗原物质。
5、结核分枝杆菌的毒力
MTB无内外毒素，其致病性可能与其在宿主体内缓慢增殖、释放代谢产物有关。细胞壁是其重要的毒力因子，脂质阿拉伯甘露聚糖、分枝菌酸、结核菌醇二分枝菌酸等在造成宿主损伤过程中发挥重要作用。结核菌毒力受多种因素影响，传代和耐药性均可使毒力降低。不同地区或同一地区不同国家结核菌毒力亦有差异，南印度初治菌毒力明显低于英国，而同属亚洲地区的上海菌株毒力较东京菌株显著为低。
6、结核分枝杆菌耐药性
耐药性为结核菌重要生物学特性，与治疗成败关系极大。耐药性按其产生机制有选择性突变耐药、适应性耐药、质粒介导耐药和交叉耐药等类型。根据耐药性的获得方式可分为自然耐药和获得性耐药。从流行病学角度则可以分为原发耐药和继发耐药，前者指从未接触过药物治疗的病人其野生结核菌株对该药的不敏感，后者则指接受过药物治疗的结核病病人出现的结核菌耐药。由于病人是否接受过药物往往难以确定或回忆，现常用初始耐药(initial resistance)一词，指否认或忘记以往抗结核药物治疗史以及隐瞒结核病史病人所见到的耐药。初始耐药与原发耐药大体相近，只是涵盖更广，其意义在于流行病学和临床分析的方便。近年来又有耐多药( mutiple-drug resistance，MDR)的出现，一般指体外至少对包括INH和RMP两个或两个以上药物同时一耐药的结核菌。2000年全国第4次结核病流行病学调直中收集392株菌株作药敏测定，总耐药率为27.8%，初始耐药率18.8%。继发耐药率46. 5％，初始患者中耐多药为7. 6％，复治患者中耐多药上升至17.1%。
发病机制
1、结核病的免疫机制
MTB是胞内感染菌，其免疫主要是以T细胞为主的细胞免疫。T细胞不能直接和胞内菌作用，必须先与感染细胞反应，导致细胞崩溃，释放出结核分枝杆菌。机体对结核分枝杆菌虽能产生抗体，但抗体只能与释出的细菌接触起辅助作用。结核分枝杆菌侵入呼吸道后，由于肺泡中80%～90% 是巨噬细胞，10% 是淋巴细胞（T细胞占多数）；原肺泡中未活化的巨噬细胞抗菌活性弱，不能防止所吞噬的结核分枝杆菌生长，反可将结核分枝杆菌带到他处。但可递呈抗原，使周围T淋巴细胞致敏。致敏淋巴细胞可产生多种淋巴因子，如IL-2、IL-6、INF-γ，他们与TNF-α的共同作用可杀死病灶中的结核分枝杆菌。淋巴因子中INF-γ是主要的，有多种细胞能产生INF-γ，浸润的先后为NK、γ/δT和CD4+、CD8+α/βT细胞。上述细胞有的可直接杀伤靶细胞，有的产生淋巴因子激活巨噬细胞，使吞噬作用加强引起呼吸暴发，导致活性氧中介物和活性氮中介物的产生而将病菌杀死22，23。
结核的免疫属于感染免疫(infection immunity)，又称带菌免疫，即只有当结核分枝杆菌或其组分存在体内时才有免疫力。一旦体内的结核分枝杆菌或其组分全部消失，免疫也随之不存在。
随着机体对结核分枝杆菌产生保护作用的同时，也可以看到有迟发型超敏反应的产生，二者均为T细胞介导的结果。从郭霍现象(Koch phenomenon)可以看到，将结核分枝杆菌初次注入健康豚鼠皮下， 10～14d后局部溃烂不愈，附近淋巴结肿大，细菌扩散至全身，表现为原发感染的特点。若以结核分枝杆菌对以前曾感染过结核的豚鼠进行再感染，则于1～2d内局部迅速产生溃烂，易愈合。附近淋巴结不肿大，细菌亦很少扩散，表现为原发后感染的特点。可见再感染时溃疡浅、易愈合、不扩散，表明机体已有一定免疫力。但再感染时溃疡发生快，说明在产生免疫的同时有超敏反应的参与。近年来研究表明结核分枝杆菌诱导机体产生免疫和超敏反应的物质不同。超敏反应主要由结核菌素蛋白和蜡质Ｄ共同引起，而免疫则由结核分枝杆菌核糖体RNA(rRNA)引起。二种不同抗原成分激活不同的T细胞亚群释放出不同的淋巴因子所致22，23。
结核病的发生和发展取决于很多因素，其中最重要的是感染的菌量及其毒力的大小和机体的反应性（免疫反应或变态反应）。
2、肺结核的病理变化
MTB在机体内引起的病变属于特殊性炎症，由于机体的反应性、菌量及毒力和组织特性的不同，可出现以下不同的病变类型：
1）渗出为主的病变出现在结核性炎症的早期或机体免疫力低下，菌量多、毒力强，或变态反应较强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。早期病灶内有中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞取代。在渗出液和巨噬细胞内易查见结核杆菌。渗出性变化可完全吸收不留痕迹，或转变为以增生为主或以坏死为主的病变。
2）增生为主的变化当菌量较少，毒力较低或人体免疫反应较强时，则发生以增生为主的变化，形成具有一定诊断特征的结核结节（结核性肉芽肿）。单个结核结节肉眼不易看见，三、四个结节融合成较大结节时才能见到。其境界分明，约粟粒大小，呈灰白半透明状，有干酪样坏死时则略呈黄色，可微隆起于器官表面。结核结节（tubercle）由类上皮细胞（epithelioid cell）、Langhans巨细胞加上外围局部集聚的淋巴细胞和少量反应性增生的纤维母细胞构成。当有较强的变态反应发生时，结核结节中便出现干酪样坏死。巨噬细胞体积增大逐渐转变为类上皮细胞，呈梭形或多角形，胞浆丰富，染淡伊红色，境界不清。多数类上皮细胞互相融合乃形成Langhans巨细胞，为一种多核巨细胞，体积很大，直径可达300μm，胞浆丰富，核与类上皮细胞核的形态大致相同，核数由十几个到几十个不等，有超过百个者。核排列在胞浆的周围呈花环状、马蹄形或密集在胞体的一端。
3）坏死为主的变化在结核杆菌数量多、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，上述渗出性和增生性病变均可继发干酪样坏死。由于坏死组织含脂质较多（脂质来自破坏的结核杆菌和脂肪变性的单核细胞）而呈淡黄色，均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称干酪样坏死。镜下见为红染无结构的颗粒状物。干酪样坏死的形态特点，对结核病的病理诊断具有一定的意义。干酪样坏死物中大都含有一定量的结核杆菌。干酪样坏死灶内含有多量抑制酶活性的物质，故坏死物可不发生自溶、排出，也不易被吸收。但有时也能发生软化和液化，形成半流体物质。随着液化，结核杆菌大量繁殖，更进一步促进液化的发生。液化固有利于干酪样坏死物的排出，但更重要的是可成为结核菌在体内蔓延扩散的来源，是结核病恶化进展的原因。
3、肺结核的转归
肺结核的发展和结局取决于机体抵抗力和结核菌致病力之间的矛盾关系。当人体抵抗力增强时，细菌逐渐被控制而消灭，结核病变转向愈复；反之，则转向恶化[22]。
1）转向愈复
主要表现为病变的吸收消散、纤维化、纤维包裹和钙化。
吸收消散：为渗出性病变的主要愈复方式。渗出物逐渐通过淋巴道吸收，病灶缩小或完全吸收消散。较小的干酪样坏死灶和增生性病变如治疗得当也可被吸收。
纤维化、纤维包裹及钙化：增生性结核结节转向愈复时，其中的类上皮细胞逐渐萎缩，结节周围的增生纤维母细胞长入结核结节形成纤维组织，使结节纤维化。未被完全吸收的渗出性病变也可通过机化而发生纤维化。小的干酪样坏死灶（1～2mm）可完全纤维化；较大者难以完全纤维化而由坏死灶周围的纤维组织增生，将干酪样坏死物质加以包裹，以后干酪样坏死逐渐干燥浓缩，并有钙质沉着而发生钙化。病灶发生纤维化后，一般已无结核杆菌存活，可谓完全痊愈。在被包裹、钙化的干酪样坏死灶中仍有少量细菌存活，病变只处于相对静止状态（临床痊愈），当机体抵抗力下降时病变可复燃进展。
2）转向恶化
主要表现为病灶扩大和溶解播散。
病灶扩大：病变恶化进展时，在病灶周围出现渗出性病变（病灶周围炎），其范围不断扩大，并继而发生干酪样坏死。坏死区又随渗出性病变的扩延而增大。
溶解播散：干酪样坏死物发生溶解液化后，可经体内的自然管道（如支气管）排出，致局部形成空洞。空洞内液化的干酪样坏死物中含有大量结核杆菌，可通过自然管道播散到其他部位，引起新的病灶。如肺结核性空洞通过支气管播散可在同侧或对侧肺内形成多数新的以渗出、坏死为主的结核病灶。此外，结核杆菌还可通过淋巴道蔓延到淋巴结，经血道播散至全身，在各器官内形成多数结核病灶。
流行病学
1、肺结核的传染源
开放性肺结核病人的排菌是结核传播的主要来源。在巴氏消毒法发明和推广前带菌牛乳亦是重要传染源，现己很少见。对我国牧区仍需警惕牛型结核菌人体感染。
2、肺结核的传播途径
主要为病人与健康人之间的经空气传播。病人咳嗽排出的结核菌悬浮在飞沫核中，当被人吸人后即可引起感染。排菌量愈多，接触时间愈长，危害愈大，而飞沫直径亦是重要影响因案，大颗粒多在气道沉积随粘液纤毛运动排出体外，直径1一5um大小最易在肺泡沉积。病人污染物传播机会甚少。其他途径如经俏化道感染，经胎盘传染给胎儿，经伤口感染和上呼吸道直接接种均极罕见。
3、结核病的易感人群
生活贫困、居住拥挤、营养不良等是社会经济落后社会中人群结核病高发的原因。儿童、青春后期和成人早期、老年人结核病发病率较高，可能与宿主免疫功能不全或改变有关。糖尿病、硅沉着病、胃大部分切除后、麻疹、百日咳等疾病常易诱发结核病，免疫抑制状态包括免疫抑制性疾病和接受免疫抑制剂治疗者，均为肺结核和易感人群。用于治疗类风湿关节炎等风湿性疾病的肿瘤坏死因子－α抑制剂，可能也会触发结核病活动。
4、结核病流行现状
目前，全球已有20亿人感染结核菌，活动性结核患者数达1500万，每年新发结核患者达800-1000万，有180万人因结核病死亡。1993年世界卫生组织（WHO）宣布“全球结核病处于紧急状态”，将结核病列为重点控制的传染病之一。1998年，WHO再次指出“遏制结核病行动刻不容缓”。
据WHO 2008年全球结核病控制报告估计，2006年我国结核病发病人数为131万，占全球的14.3％，位居全球第二位，是全球22个结核病高负担国家之一。2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，我国结核病疫情有如下特点：一是感染人数多，全国有5.5亿人口已感染结核菌，明显高于全球平均感染水平；二是患者数多，全国有活动性肺结核患者约450万人，其中传染性肺结核患者约150万人；三是死亡人数多，全国约有13万人死于结核病；四是农村患者多，全国约80％的结核患者在农村，而且主要集中在中西部地区；五是耐药患者多。
5、人口统计学资料
年龄：出现活动性肺结核的最常见年龄是：婴儿，15-25岁青少年，老年人，在大城市中的肺结核病人老年人比例正在逐步升高。
性别：男性更可能感染肺结核。
种族：从世界范围来看非洲裔人，西班牙裔和印第安人的患病率相对较高。
遗传学：宿主的遗传因素也影响疾病的发展，人类白细胞抗原- DR2是结核病的易感因素； DRB1 * 1501与疾病的进展和治疗失败有关；DRB1* 1502是降低结核病患病的一个基因。
地理：撒哈拉以南非洲，拉丁美洲和东南亚更有可能感染结核分枝杆菌。
社会经济地位：结核病易发生弱势群体：无家可归者，营养不良，缺乏基本医疗保障人群，居住在拥挤的环境中。
高危职业：医务工作者是结核病的高危人群。
6、结核病的防控策略
世界卫生组织推荐的DOTS策略仍是目前全球控制结核病疫情的核心策略。2006年WHO将DOTS策略发展为“遏制结核病策略（Stop TB Strategy）”，并作为2006-2015年全球控制结核病规划的基础。由于目前缺乏有效的结核病疫苗，早期发现和彻底治愈传染性肺结核（痰涂片或培养阳性）是控制结核病最有效、最符合成本效益的措施，开发新药、解决结核病快诊技术、提高对结核病的宣传教育力度是医务人员在工作中需要努力的重点环节。目前在中央及各级政府和国际社会的支持下，我国所有地区均已能做到对所有不住院治疗的传染性肺结核病人（痰涂片阳性）免费提供抗结核药物。免费药物通过县（区）结防所或防疫站结防科提供。
1、全身症状
发热：大多为午后低热，多为38℃以下，重症患者、急性粟粒型肺结核，体温可在39℃以上；病人常感手脚心燥热，面颊潮红。
疲乏：易感到疲劳，全身无力，休息后疲劳也不能缓解。
盗汗：睡眠时出汗，以颈部、腋部出汗较多。
消瘦：由于食欲不振，逐渐消瘦，体重减轻。
月经不调：女病人可出现月经减少，经期不规则，甚至闭经。
2、呼吸道症状
咳嗽、咳痰：血行播散型或轻型肺结核病人表现为干咳或少量的白色粘痰，干酪空洞或损坏型肺结核咳嗽剧烈，痰量增加，合并感染时为咳大量脓性痰。
胸痛： 当结核病变波及壁层胸膜时，使胸膜产生炎症或粘连，即产生胸痛，胸痛可随着咳嗽、深呼吸或体位变动而加剧。
咯血： 当肺部的任何病变损伤了血管时，便可出现咯血，痰中带血可因炎性病灶的毛细血管损伤所致，整口血痰是由于小的动静脉损伤，大咯血是损伤了大血管特别是肺动脉所致。
呼吸困难： 一般病人无呼吸困难，只有重度胸膜炎或肺部病灶范围很广泛时才会出现呼吸困难、气短或紫绀。
3、特殊表现
1）变态反应性：表现临床表现类似风湿热，故有人称其为结核性风湿症，多见于青少年女性。多发性关节痛或关节炎，以四肢大关节较常受累；皮肤损害表现为结节性红斑及环形红斑，前者多见，好发于四肢尤其是四肢伸侧面及躁关节附近，此起彼伏，间歇性地出现；常伴有长期低热；水杨酸制剂治疗无效。
肺结核－图1－结核变态反应 肺结核－图1－结核变态反应 肺结核－图1－结核变态反应（红斑）
2）无反应性结核：是一种严重的网状内皮系统结核病，亦称结核性败血症。肝、脾、淋巴结或骨髓以及肺、肾等呈严重干酷性坏死，其中有大量成簇结核菌，而缺乏类上皮细胞和巨细胞反应，渗出性反应亦极轻微。见于极度免疫抑制的病人，临床表现持续高热，骨髓抑制或见类白血病反应。肺部为血行播散型肺结核一类，但症状和x线表现往往很不明显或者缺如。
3）特殊宿主结核病的不典型表现：免疫抑制、老年、糖尿病、矽肺及慢性呼吸道疾病等特殊宿主发肺结核病时，临床（包括X线）表现往往很不典型，起病和临床经过隐秘或急骤，交化不一。症状常被掩盖或“伪装”，极易漏诊。
体征
体征取决于病变性质、部位、范困或程度。粟粒性肺结核偶可表现严重呼吸困难、呼吸频率加快和紫绀。病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿罗音。继发型肺结核好发于上叶尖后段，故叩诊肺上界变小、听诊于肩脚间区闻及细湿罗音有极大提示诊断价值。空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿罗音;巨大空洞可出现带金属调的空瓮音，现已很少见。慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿罗音，以及肺气肿征象。支气管结核有局限性哮鸣音，特别是在呼气或咳嗽末。
诊断决策
有下列表现应考虑肺结核的可能，应进一步做痰和胸部Ｘ线检查。
1、咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。
2、发热(常午后低热)，可伴盗汗、乏力、体重减轻、月经失调。
3、结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Ｐｏｎｃｅｔ病)等。
4、结核菌素(ＰＰＤＣ5ＴＵ)皮肤试验：我国是结核病高流行国家，儿童普种卡介苗，阳性对诊断结核病意义不大，但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病机率高，可做为临床诊断结核病的参考指征。
在诊断时需注意的事项：
1、脉络膜结节（脉络膜肉芽肿）强烈提示传播肺结核；
2、不明原因发热应注意排除结核病；
3、对结核病疑似病人及确诊病人均应采取隔离措施，避免疾病的传播，例如：护士，同事，实验室工作人员，其他病人；
4、一旦发现结核病可疑病例或确诊病例，接诊医生有责任和义务将疫情上报给辖区内的疾病预防控制中心（CDC），对病人应按照《中国结核病防治规划实施工作指南2008版》进行管理。
问诊要点
现病史的问诊
1、与您密切接触的人中是否有患肺结核病的？
肺结核通常是从另一个病人那里感染的。
2、您是否曾经被诊断患有肺结核？
病人目前的症状可能是由于潜在疾病的复发
3、您是否有超过二周的慢性咳嗽、发热、盗汗、消瘦等症状？
这些都是结核病的常见临床表现，是诊断的重要因素。
4、您起病后是否应用过抗生素治疗？能否提供抗生素的具体名称和用法？
对常规抗生素疗效欠佳是肺结核的重要特点。
易感因素的问诊
1、您是否有糖尿病、矽肺？是否正在服用免疫抑制剂如皮质激素等？
糖尿病、矽肺、免疫力低下的人群是结核病的高危人群。
2、您的老家在那里？
从山区、农村来到城市的人群是结核病高发群体。
家族史的问诊
您的家人、邻居、同事、同学是否有结核病？
肺结核病人是结核病的主要传染源，有与病人的接触史是诊断肺结核的重要依据。
诊断标准
一、按照新修订的肺结核诊断标准（WS 288－2008）：诊断分确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。
1、凡符合下列条件之一者可诊断为确诊病例
痰涂片检查阳性即涂阳肺结核
痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性即仅培阳肺结核
肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。
2、凡符合下列三项之一者为涂阳肺结核病例
2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。
1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性＋肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。
1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性＋1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
3、凡同时符合下列二项者为仅培阳肺结核病例
痰涂片阴性；
肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现＋1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
4、凡符合下列条件之一者可诊断为临床诊断病例（涂阴肺结核）
三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和伴有咳嗽、咳痰、咯血或血痰等肺结核可疑症状。
三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和5个单位结核菌素(PPD)试验强阳性。
三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和抗结核抗体检查阳性。
三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变及肺外组织病理检查证实为结核病变者。
三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。
注：未做痰检肺结核病患者是指符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查。此类患者纳入涂阴肺结核治疗管理；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符。
5、凡符合下列条件之一者可诊断为疑似病例
5岁以下儿童：有肺结核可疑症状及与涂阳肺结核密切接触史，或有肺结核可疑症状及5单位结核菌素试验强阳性。
胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。
二、结核病分类
按照2001年《中华人民共和国卫生行业标准》，结核病分为以下五类：
1、原发性肺结核（简写为Ⅰ）
为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2、血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）
包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
3、继发性肺结核（简写为Ⅲ）
是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。
4、结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）
临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
5、其他肺外结核（简写为Ⅴ）
按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围(左、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。
说明：气管支气管结核按Ⅲ型肺结核进行分类。
三、特殊人群和不典型肺结核
某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部Ｘ线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓“不典型肺结核”，较易延误诊断。为引起临床重视，概括有如下情况。
1、免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者)，由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖，肺结核的症状隐匿或轻微，可缺乏呼吸道症状，也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病，病变进展迅速呈暴发性经过。
2、免疫损害患者的肺结核，以血行播散肺结核居多，合并胸膜炎或肺外结核多。Ｘ线上“多形性”不明显，以均质性片絮状阴影表现多，可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生，需和急性肺炎鉴别。
3、极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状，而肺部Ｘ线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。
4、艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，类似原发肺结核表现，且有合并胸膜炎与肺外结核多、ＰＰＤ试验（－）等特点。
5、糖尿病合并肺结核时Ｘ线特点以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快，应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。
6 、支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄因素存在，常可合并细菌感染致病变表现不典型，易与肺炎混淆，肺不张也常是支气管结核的并发症。
会诊时机
对怀疑存在气管内膜结核的患者需要请呼吸科行纤维支气管镜检查；
怀疑合并骨结核时需请骨科会诊；
对大喀血的病人需请介入科会诊是否可行介入治疗。
鉴别诊断
1、肺癌
中心型在肺门处有结节影或有肺门纵隔淋巴结转移，需与淋巴结核鉴别；周围型在肺周围有小片浸润、结节，需与结核球或结核浸润性病灶鉴别。肺癌多为４０岁以上，中心型以鳞癌为主，常有长期吸烟史，一般不发烧，呼吸困难或胸闷、胸痛逐渐加重，常刺激性咳嗽、有痰血，进行性消瘦，有锁骨上转移者可触及质硬淋巴结，某些患者可有骨关节肥大征。Ｘ线结节可有分叶毛刺，无卫星灶，一般无钙化，可有空泡征；外周型可见胸膜内陷征。纤支镜检中心型可见新生物，活检常可获病理诊断，刷片、ＢＡＬ可查到癌细胞，结核者可查到结核分枝杆菌。结素试验肺癌往往阴性而结核常强阳性。血清唾液酸与ＣＥＡ测定（+），常提示癌症。上述各项不能确诊时应剖胸探查。
2、肺炎
肺部非细菌性（支原体、病毒、过敏）常显示斑片影与早期浸润性肺结核的表现相似，而细菌性肺炎出现大叶性病变时可与结核性干酪肺炎相混，都需鉴别。支原体肺炎常症状轻而Ｘ线重，２－３周自行消失；过敏性者血中嗜酸细胞增多，肺内阴影游走性，各有特点易于鉴别。细菌性肺炎可起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰，有口唇疱疹而痰结核分枝杆菌（－），肺炎链球菌阳性，抗生素治疗可恢复快，＜１个月全消散。故与炎症鉴别一般不先用抗结核治疗而先抗炎治疗，可较快弄清诊断，避免抗结核药不规则使用造成耐药。
3、肺脓肿
浸润型肺结核如有空洞常需与肺脓肿鉴别，尤以下叶尖段结核空洞需与急性肺脓肿鉴别，慢纤洞型需与慢性肺脓肿鉴别。主要鉴别点在于，结核者痰结核分枝杆菌（+），而肺脓肿（－），肺脓肿起病较急，白细胞总数与中性粒细胞增多，抗生素效果明显，但有时结核空洞可继发细菌感染，此时痰中结核分枝杆菌不易检出。
4、慢性支气管炎
常与慢纤洞患者症状相似，但Ｘ线与痰菌检查易于鉴别。慢支患者Ｘ线仅见纹理改变未见实质结核病灶，而慢纤洞者有明确严重病变，且结核分枝杆菌（+）。
5、 支气管扩张
症状为咳嗽、咳脓痰、反复咯血，易与慢纤洞相混，但Ｘ线一般仅见纹理粗乱或卷发影。
6、其他伴有发热的疾病
急性粟粒结核以高热、肝脾大、白细胞减少或类白血病样反应而与伤寒、败血症、白血病表现有相混处，需要根据各自特点仔细鉴别。成人支气管淋巴结核有发热和肺门淋巴结肿大易与纵隔淋巴瘤、结节病相混，可用结素试验、血清ＰＰＤ－ＩgＧ检查、ＡＣＥ测定、Ｋveim试验、活检等方法鉴别，必要时可抗结核药治疗观察。结核与肿瘤鉴别时宜先用抗结核药，如有激素应在应用抗结核药之后，以免干扰诊断和造成播散。
1、肺部影像学检查
影像学检查是诊断肺结核必备的检查，对确定病变范围、性质，了解其演变及选择治疗具有重要价值。常用的影像学检查包括X线透视、X线胸片、CT、MRI、B超、DSA。
肺结核胸部Ｘ线表现可有如下特点：多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段；病变可局限也可多肺段侵犯；Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变)，也可伴有钙化；易合并空洞。可伴有支气管播散灶；可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连；呈球形病灶时(结核球)直径多在3ｃｍ以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征；病变吸收慢(一个月以内变化较小)。
肺结核－图2－右上肺结核胸片 肺结核－图2－右上肺结核胸片 肺结核－图2－右上肺结核胸片
胸部ＣＴ扫描对如下情况有补充性诊断价值：发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变；早期发现肺内粟粒阴影；诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断；了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤；少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出；囊肿与实体肿块的鉴别。
2、 肺结核的病原学诊断
标本来源：痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(ＢＡＬＦ)、肺及支气管活检标本。晨痰涂片阳性率比较高，当患者痰少时，可采用高渗盐水超声雾化导痰。
1）涂片检查
标本直接涂片，采用萋－尼抗酸染色，方法简单快速，但敏感性不高；荧光染色可提高阳性率，但成本较高。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。涂片阴性不能排除肺结核，连续检查≥3次，可提高其检出率。集菌法阳性率高于直接涂片法。
2）分离培养
灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分支杆菌鉴别，是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药48～72ｈ的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和ＢＡＣＴＥＣ法，ＢＡＣＴＥＣ法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右，又可鉴别非结核分支杆菌，检测时间也明显缩短。
3）结核菌药物敏感性检测
对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3～6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区，有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前国内采用绝对浓度间接法，也可采用比例法。
4）结核菌聚合酶链反应(ＰＣＲ)
方法省时快速，但存在假阳性，其检测对象是DNA，不能确定标本内存在的MTB是否为活菌，是结核病病原学诊断重要参考。
5）PCR-基因芯片鉴定法：
基因芯片技术是指将大量核酸分子以预先设计的方式固定在载体上，检测带标记的待测样品DNA，是一种大规模分析遗传差异的新方法。利用分支杆菌16S rRNA 或rpoB 基因某些位置上的分支杆菌属或种特异的核苷酸变化，通过基因芯片技术进行杂交测序，鉴定分枝杆菌菌种。
6）噬菌体技术：
噬菌体是一种细菌病毒，分枝杆菌噬菌体能在活的分枝杆菌细胞内生长，通过噬菌体裂解试验可快速地鉴定活的MT。噬菌体扩增法的原理：分枝杆菌噬菌体可感染相应的活的分枝杆菌，若临床标本中含有相应的分枝杆菌，噬菌体可侵入菌体内进行大量繁殖，最终裂解菌体，释放出噬菌体感染指示细胞，并使指示细胞裂解，在琼脂板上出现噬菌斑。若临床标本中无相应的分枝杆菌，噬菌体将被加入的噬菌体杀灭剂杀死，指示细胞未受感染和裂解，在琼脂板上均匀生长。因此，根据噬菌斑的有无可判断临床标本中是否存在相应活的分枝杆菌。目前该技术还处在临床验证阶段，尚未在大规模人群中推广应用。
3、免疫学检测
1）结核菌素(ＰＰＤ 5ＴＵ)皮肤试验
我国是结核病高流行国家，儿童普种卡介苗，阳性对诊断结核病意义不大，但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病机率高，可做为临床诊断结核病的参考指征。
2）血清抗结核抗体检查
血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但由于特异性欠强，敏感性较低，尚需进一步研究。
3）γ－IFN释放试验
ELISPOT（enzyme-linked immunospot assay，酶联免疫斑点法）技术是一种新型的免疫酶技术，它是从单细胞水平检测分泌抗体细胞或分泌细胞因子细胞。由ELISPOT发展来的T SPOT TB（结核感染T细胞斑点试验）技术就是通过检测结核感染后T淋巴细胞分泌的特异性的细胞因子IFN-γ来诊断是否存在结核感染。该技术在国外已开始运用到临床，国内尚处在临床前验证阶段。
治疗目的及原则
1、给活动性肺结核病人提供合适的抗结核方案；
2、为存在高感染风险、可能出现结核复发活动的人群提供合理的抗结核药物，防止疾病的发生；
3、随访和筛查结核病密切接触者，必要时给予预防性的治疗；
4、及时给疑似结核病患者提供抗结核治疗；
5、对疑似或确诊的结核病病人进行及时的隔离，控制传染源，防治疾病的传播。
治疗方案及疗效
一、药物治疗
常用抗结核药物种类
1、异烟肼（Isoniazid，简写INH，H）片剂，每片0.1g，特制每片0.3g
药理学 ：抑制分枝菌酸合成破坏细菌细胞壁。
适应证 ：第一线治疗肺结核药物的一部分，多药方案。
肝/肾功能受损： 肝损害时需谨慎使用，剂量减少可能是必要的；严重肾功能损害时需谨慎使用。
服药发式： 宜在进食前30分钟至1小时或空腹吞服。
禁忌 ：
1）对异烟肼过敏者；
2）容易发生药物性肝炎的人群；
3）曾经有异烟肼相关性肝损伤或其它严重的负反应的如：发烧，皮疹，关节炎；
4）急性肝病患者。
注意事项：
1）有报道：严重的异烟肼相关性肝损伤有时是致命的，肝炎的危险性随着年龄的增加、日常饮酒量成正相关。服药患者应监测肝功能情况，如出现胆红素异常升高需立即停药。如果必须使用异烟肼，应给予小剂量，并逐渐增加；
2）维生素B6缺乏、营养不良的病人容易出现周围神经炎；
3）慢性肝病需谨慎使用；
服药时需监测：肝功能、眼科检查、周围神经病变的观察。
副反应：
1）较多见的副反应：周围神经炎，转氨酶升高，乏力；
2）少见副反应：肝炎，中毒性肝损，癫痫发作，中毒性脑病，视神经炎和萎缩，记忆障碍，中毒性精神病，再生障碍性贫血，高血压，心动过速，发烧，发冷，关节炎；
3）过敏反应，包括皮肤过敏性反应的报道很少。
药物的相互作用：
乙醇（增加异烟肼肝炎风险）；
麻醉药（增加肝损风险）；
抗酸剂（减少口服异烟肼的吸收）；
卡马西平（增加血清卡马西平水平、增加肝损风险）；
地西泮（增加安定的血清水平）；
雌激素（可降低口服避孕药的效力，需采取额外的避孕措施）；
乙琥胺（增加血清乙琥胺水平）；
酮康唑（降低血清酮康唑浓度）；
苯妥英钠（增加血清苯妥英钠浓度）；
茶碱（增加血清茶碱浓度）；
乙硫异烟肼、吡嗪酰胺、利福平合用（增加肝毒性）。
怀孕和哺乳
1）有限的临床资料表明异烟肼似乎没有致畸作用，只有在潜在的益处大于对胎儿风险的情况下使用。
2）通过母乳接触药物的婴儿，需警惕末梢神经炎或肝炎的发生。
3）生殖毒性（是指药物对生殖功能或能力的损害和对后代的有害影响，共分5级A、B、C、D、E）：异烟肼生殖毒性为C级
循证医学证据
在不少于2年的随访发现，异烟肼可降低高危人群发生活动性肺结核或肺外结核的风险， 6个月疗程的有效性的与12个月疗程相当[1]； Level A
尚未能找到异烟肼能显著减少结核病死亡的证据[1]； Level A
与安慰剂相比异烟肼显著升高发生药物性肝炎的风险，但这种危险仍然是很小的[1]； Level A
2、利福平（Rifampicin，简写RFP，R）胶囊剂，每粒0.15g，特制每粒0.3g
药理学 ：利福平为利福霉素类半合成广谱抗菌药，对结核分枝杆菌和部分非结核分枝杆菌（包括麻风分枝杆菌等）在宿主细胞内外均有明显的杀菌作用。利福平对需氧革兰阳性菌具良好抗菌作用。细菌对利福霉素类抗生素有交叉耐药。利福平与依赖DNA的RNA多聚酶的b 亚单位牢固结合，干扰细菌RNA的合成，防止该酶与DNA连接，从而阻断RNA转录过程，使DNA和蛋白的合成停止导致细菌死亡。
适应证：利福平是第一线治疗肺结核药物。
肝/肾功能受损：
肝功能受损时需谨慎使用，监测肝功能，需减少剂量；
中度至重度肾功能损害时需谨慎，必须使用时需减少剂量。
用法：进食前半小时到一小时或空腹时服药。
禁忌：
1）利福霉素过敏者；
2）严重肝功能损害者；
3）胆道梗阻和妊娠３个月内禁用。
注意事项：
1）服药期间会导致体液（尿液、汗液、泪液）变成铁锈（桔红）色；
2）可出现严重药物性肝炎和高胆红素血症，甚至危及生命，多见老人、酗酒、肝病和慢性营养不良者；
3）利福平是肝微粒体P450酶的诱导剂，使得许多药物的代谢加快，包括肾上腺皮质激素、甲状腺激素、抗凝药、降糖药、避孕药和维生素D等；
4）用药期间需动态监测肝功能、血常规；
5）有酗酒和卟啉症患者需谨慎使用利福平；
6）单用容易发生耐药，不宜作一般的抗生素使用。
副反应：
1）常见副反应：恶心，呕吐，腹泻，瘙痒，药疹；
2）少见副反应：药物性肝炎、伪膜性结肠炎、流感样症候群、溶血性贫血、急性肾功能衰竭、血恶液质；
3）可出现结核病治疗中的类赫氏反应；
4）偶致胎儿畸形。
药物相互作用：
抗酸剂（减少利福平吸收）
抗逆转录病毒药物（使血清中抗逆转录药浓度发生改变）
阿立哌唑（降低阿立哌唑血清水平）
苯二氮类药物（降低血清苯二氮水平）
β -阻断剂（降低血清β-受体阻滞剂浓度）
钙通道阻滞剂（降低血清钙通道阻滞剂浓度）
卡马西平（降低血清卡马西平浓度）
卡泊芬净（减少血清卡泊芬浓度）
氯霉素（降低氯霉素血清水平）
环丙沙星（降低血清环丙沙星水平）
克拉霉素（降低克拉霉素血清水平）
氯氮平（降低血清氯氮平浓度）
激素（血清激素水平下降）
环孢素（降低血清环孢素浓度）
地高辛（降低血清地高辛水平）
多西环素（降低强力霉素血清水平）
雌激素（可能降低避孕效果）
氟伐他汀（降低氟伐他汀血清水平）
氟哌啶醇（降低血清氟哌啶醇浓度）
左旋甲状腺素（降低血清甲状腺素水平）
美沙酮（降低血清美沙酮浓度）
那格列奈（降低那格列奈血清水平）
昂丹司琼（降低血清恩丹西酮水平）
苯妥英钠（降低血清苯妥英钠浓度）
罗格列酮（降低罗格列酮血清水平）
西地那非（降低西地那非血清水平）
西罗莫斯（降低血清西罗莫司浓度）
磺脲类（降低血清磺酰脲类浓度）
茶碱（降低血清茶碱水平）
甲苯磺丁脲（降低血清甲苯磺丁脲水平）
三环抗抑郁药（降低三环抗抑郁药血清水平）
华法林（抗凝作用增强）
唑吡坦（降低血清唑吡坦水平）
怀孕和哺乳 ：有报道在妊娠后期服用利福平可能诱发母亲和婴儿产后出血，所以推荐服用利福平的产妇再生产前补充维生素K。利福霉素可变色母乳的橙红色的颜色；服用利福平是可降低口服避孕药的效力，需采取额外的避孕措施。
生殖毒性：生殖毒性C级
循证医学证据：一个随机对照试验得出的结论，对初治病人使用利福平加异烟肼的6个月的方案疗效要显着高于仅用异烟肼的4个月方案[2]。 Level A
3、利福喷丁（Rifapentine）胶囊剂，每粒0.15g
利福布丁与利福平同属利福霉素类，具有相似的杀菌机制和药理作用，存在交叉耐药，可以替代利福平组成抗结核方案。详细信息见利福平介绍，这里只列出不同之处。
生殖毒性：生殖毒性B类
4、吡嗪酰胺（Pyrazinamide，简写PZA，Z）片剂，每片0.25g，特制每片0.5g
药理学 ：在pH5~5.5时，杀菌作用最强，尤其对处于酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核菌是目前最佳杀菌药物。本品在体内抑菌浓度12.5μg/ml，达50μg/ml可杀灭结核杆菌。本品在细胞内抑制结核杆菌的浓度比在细胞外低10倍，在中性、碱性环境中几乎无抑菌作用。作用机制可能与吡嗪酸有关，吡嗪酰胺渗透入吞噬细胞后并进入结核杆菌菌体内，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为吡嗪酸而发挥抗菌作用。另因吡嗪酰胺在化学结构上与烟酰胺相似，通过取代烟酰胺而干扰脱氢酶，阻止脱氢作用，妨碍结核杆菌对氧的利用，而影响细菌的正常代谢，造成死亡。
适应证 ：第一线治疗肺结核药物的一部分，多药方案。
肝/肾功能受损：轻中度肝损害时谨慎使用，剂量必须减少，禁忌用于严重肝损害者；肾功能损害时谨慎使用，剂量必须减少，如可能的话尽量避免使用；对痛风或高尿酸血症者慎用。
禁忌：
1）对吡嗪酰胺过敏者；
2）严重肝损害者。
注意事项：
1）有药物性肝炎和高尿酸血症伴随急样痛风性关节炎的副反应，好发于治疗开始后１－２个月内；
2）糖尿病和痛风需谨慎使用；
3）需监测肝功能、血尿酸水平；
4）吡嗪酰胺可引起暴露部位皮肤色素沉着，服药期间应避免太阳暴晒。
不良反应：
1）常见副反应：高尿酸血症，恶心，关节痛；
2）少见副反应：肝损，皮疹，肝坏死，糙皮病，贫血，血小板减少，光敏性，急性痛风，排尿困难；
3）可能引起光敏性，避免长时间或过度暴露于自然或人工日光；
4）过敏反应，包括血管性水肿的报道很少。
药物相互作用：没有任何已知的，有临床意义的药物相互作用。
怀孕和哺乳 ：证据有限，只有在潜在的益处大于对胎儿风险的情况下使用；
生殖毒性：生殖毒性C级
循证医学证据：一项随机对照试验发现，在结核病的初治阶段（最初的两个月）中的方案如包含了吡嗪酰胺有更快痰菌转阴率，但在随后的3年随访中，PZA对复发率并无影响[3]； LEVEL A
在四个不同的随机对照试验试验中，显示包含PZA的12个月疗程比6个月疗程方案降低复发率[4]； LEVEL A
另一个随机对照试验发现，连续18个月的吡嗪酰胺治疗可降低肺结核的复发率，但这一结果没有达到显著性意义[5]； LEVEL A
5、乙胺丁醇（Ethambutol，简写EMB，E）片剂，每片0.25g
药理学：抗结核药，干扰RNA合成抑制结核分枝杆菌增殖，对繁殖期细菌有较强活性，但对静止期细菌无效。
适应证 ：第一线治疗肺结核给予的药物，多药方案。
肝/肾功能受损： 肝肾功能损害时谨慎使用，剂量必须减少。
服药方式：与食物一起或在进食后服药，以减少胃肠道不良反应。
禁忌：
1）乙胺丁醇过敏者；
2）视神经炎患者；
3）不适宜用于儿童。
注意事项：
1）可能发生致命的肝损，需监测肝功能；
2）可能引起视神经炎导致视力下降，一般是可逆的，但也有不可逆转的失明病例报告；
3）对白内障、复发性炎性眼炎、糖尿病性视网膜病变患者需谨慎使用；
4）需定期监测肝功能、肾功能、血常规、眼科检查（视力和色觉）。
副反应：
1）常见副反应：皮炎，食欲减退，恶心，腹痛，发烧，头晕，精神错乱，周围神经炎；
2）少见副作用：视神经炎，球后神经炎，不可逆转的失明，视力下降，盲点，色盲，视力缺损，肝，肾炎，高尿酸血症，急性痛风，血小板，白细胞减少症；
3）可能引起头晕，损害警觉状态和协调性，不要驾车，操作机器，或参与危险活动；
4）过敏反应，包括过敏性反应的报道很少。
药物相互作用：没有任何已知的显着的相互作用。
怀孕和哺乳 ：证据有限，只有在潜在的益处大于对胎儿风险的情况下使用。
生殖毒性：生殖毒性C级
循证医学证据：多中心随机对照试验，比较3组新发肺结核病患者的8个月疗程的治疗方案，发现在巩固阶段（第三个月到第八个月）乙胺丁醇＋异烟肼方案的痰菌转阴速度和减少复发率方面的效果低于利福平＋异烟肼方案[6]； LEVEL A
6、氨基糖苷类（Aminoglycosides）
药理学 ：通过与核糖体30s亚基结合而抑制细菌蛋白质合成，导致细胞膜的破坏杀灭细菌。
适应证 ：链霉素为一线抗结核药，卡那霉素为二线抗结核药物。
儿童：剂量同成人，早产儿、新生儿、婴儿因肾脏功能不成熟需谨慎使用。
肝/肾功能受损： 会增加肾毒性和神经毒性的风险，需减少剂量谨慎使用，必要时监测血清氨基糖苷类水平。
给药方式：静脉注射或肌肉注射。
禁忌 ：对氨基糖苷类过敏者。
注意事项 ：
1）有潜在肾毒性和神经毒性，在使用高剂量和长疗程时会增加肾功能受损的风险；神经毒性的表现主要是耳毒性，有时是不可逆转的（约50 ％）；需避免同时和其他有潜在神经毒性、肾毒性药物联用；不要和强力利尿剂联用；不要对有脱水表现的患者使用；有发生神经肌肉阻滞和呼吸麻痹的风险，病人若同时接受麻醉剂、其它神经肌肉阻断剂、大量输柠檬酸抗凝的血时此风险将增加；对重症肌无力和其他神经肌肉疾病的患者需特别谨慎的使用，必要时监测血药浓度，或改用其它药物；
2）电解质失衡、听觉障碍、前庭损害时需谨慎使用；
3）长期使用者需监测肾功能、尿常规、听力测试，必要时监测血清氨基糖苷类水平。
副反应：
1）常见副反应：肾功能受损（尤其是长期使用），耳毒性，注射部位反应；
2）少见副反应：神经肌肉阻滞，呼吸抑制，少尿，电解质失衡，惊厥，周围神经病；
3）过敏反应，包括过敏性反应和支气管痉挛的报道很少。
药物相互作用：
两性霉素B （增加肾毒性风险）
卷曲霉素（增加肾毒性和耳毒性风险）
环孢素（肾毒性风险增加）
利尿剂（增加肾毒性风险）
雌激素（可能降低避孕效果）
吲哚美辛（在新生儿增加血清阿米卡星水平）
肌肉松弛剂（增强肌肉松弛效果）
新斯的明（新斯的明拮抗效应）
铂化合物（增加肾毒性和耳毒性风险）
吡啶斯的明（吡啶斯的明拮抗效应）
他克莫司（增加肾毒性风险）
万古霉素（增加肾毒性和耳毒性风险）
怀孕和哺乳 ：对胎儿存在肾毒性和耳毒性；哺乳时需监测婴儿的胃肠道副作用，包括出血性腹泻，母亲应尽量避免在哺乳期使用氨基糖甙类抗生素。
生殖毒性：生殖毒性D级
7、喹诺酮类（Quinolones）
药理学：为合成抗生素，通过抑制DNA旋转酶和拓扑异构酶Ⅳ，破坏双链DNA ，抑制细菌的DNA合成，达到杀菌作用。
适应证：为二线抗结核药物。
儿童用药 ：18岁以下人群用药安全性尚未确定。报告该药可能与负重关节软骨破坏有关，但这种关系并没有在人体实验中得到证实。喹诺酮类只建议用于治疗严重感染患儿，且只在预计的好处大于风险时推荐。
老人用药 ：老人需谨慎使用，可能会增加肌腱损伤的风险。
肝/肾功能受损 ：避免在严重肝损害时使用莫西沙星，氧氟沙星；肾功能损害时需谨慎的使用，减少剂量是必要的。
用法：口服给药时尽量单独口服；如需与制酸剂、硫糖铝、丹诺辛、奶制品、钙、铁、锌药物合用，喹诺酮类药物与这些药物的服用间隔时间至少要2小时；静脉滴注时需缓慢进行。
禁忌 ：喹诺酮类药物过敏者。
注意事项：
1）有报道喹诺酮类药物可能引发严重的中枢神经系统并发症，包括：痉挛、颅内压增高、中毒性精神病、抑郁自杀等，这些副反应可能会发生第一次给药后。喹诺酮会降低癫痫患者发作阈值需谨慎使用；
2）有报道可能存在诱发肌腱断裂的风险，严重时需要手术修补或造成长期残疾，在与皮质类固醇合用，或老年人使用时此风险增加，在使用过程中如出现肌腱炎症或疼痛需马上停用；
3）可引起QT间期延长和尖端扭转型室速，尤其是新一代喹诺酮类药物，对存在QT间期延长危险因素的患者（如心律不齐，未矫正的低血钾，或心动过缓）、同时在使用抗心律失常剂其它可引起QT间期延长药物的人员需谨慎使用；
4）存在诱发轻度，甚或危及生命的伪膜性结肠炎风险，对服药期间出现腹泻病人需警惕伪膜性肠炎；对有胃肠道疾病，特别是结肠炎患者需谨慎使用；
5）有少量报道喹诺酮类药物可能会引起结晶尿，所以治疗过程中需给足够的水份，并确保在尿液是酸性；
6）罕有周围神经病的报告，这可能是不可逆转的，在治疗过程中如出现周围神经炎的症状和体征需停药；
7）对重症肌无力、糖尿病、葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏患者需谨慎使用；
8）可能引起光敏性，避免长时间或过度暴露于自然或人工太阳光；
9）可能引起头晕，损害警觉性和协调性，如出现症状不要驾车，操作重型机械，或参与危险活动；
10）长期用药时，患者需监测肝功能、肾功能、血常规。
副反应：
1）常见副反应：恶心，呕吐，腹泻，皮疹，消化不良，腹痛，头痛，头晕，失眠，注射部位反应；
2）少见副反应：血糖波动，血恶液质，惊厥，颅内压增高，中毒性精神病，自杀意念，光敏性，伪膜性结肠炎，肌腱断裂，肌腱炎，肝炎，周围神经病，结晶尿，抑郁，转氨酶升高，间质性肾炎， QT间期延长，尖端扭转型室速；
3）过敏反应，易出现注射部位血管静脉炎和一过性皮疹，但血管性水肿的报道很少。
药物的相互作用：
抗酸剂（可能会降低口服喹诺酮类药物的吸收）
抗心律失常药（增加QT间期延长风险）
抗精神病药（增加QT间期延长风险）
钙（可减少口服喹诺酮类药物吸收）
氯喹/羟氯喹（增加QT间期延长风险）
环孢素（增加肾毒性风险）
乳制品（可减少口服喹诺酮类药物吸收）
红霉素（增加QT间期延长风险）
雌激素（可能降低避孕效果）
格列本脲（降血糖作用增强）
铁（可减少口服喹诺酮类药物吸收）
甲氟喹（增加QT间期延长风险）
非甾体抗炎药（可能增加抽搐的风险）
丙磺舒（可能会增加喹诺酮类药物血清水平）
索他洛尔（增加QT间期延长风险）
硫糖铝（可减少口服喹诺酮类药物的吸收）
茶碱（可能增加惊厥的风险，增加血清茶碱水平）
三环抗抑郁药（增加QT间期延长风险）
华法林（抗凝作用增强）
锌（可减少口服喹诺酮类药物吸收）
怀孕和哺乳：
1）在怀孕前三月服用可能导致先天性畸形，但是因果关系还没有明确的界定。只有治安可能带来的好处超过了母亲对胎儿的潜在风险时使用。
2）哺乳时不建议使用，如使用时需监测婴儿的胃肠道反应。
生殖毒性：生殖毒性C级
循证医学证据 ：
环丙沙星和氧氟沙星取代的另一个一线抗结核药组成抗结核方案后，在疗程、治疗失败率、临床或放射改善情况均无显著差异[7]； LEVEL A
但是环丙沙星替换第一线药物组成的抗结核方案，在敏感菌株感染的肺结核病人有较高的复发率，这一现象只发生在HIV阳性的病人中[7]； LEVEL A
左氧氟沙星作为替换药用到耐药菌感染的病人中，在疗效、疗程、复发率方面与标准方案无显著性差异[7]； LEVEL A
司帕沙星与氧氟沙星添加到标准方案中，两者在疗程、治疗失败率、不良事件发生率方面无显著性差异[7]； LEVEL A
新一代的氟喹诺酮类药物在抗结核方面可能更有效，但需要进行进一步的研究证实。
表1抗结核药物用量与用法 表2抗结核药物不良反应 抗结核药物不良反应的处理原则
1）化疗前，要了解患者的药物过敏史、肝肾疾病史。对有肝肾功能障碍的患者，要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物。
2）要向患者说明服用抗结核药物可能出现的不良反应，嘱咐患者一旦出现不良反应，应及时报告医生。
3）口服抗结核药物应晨间空腹顿服，如患者对药物耐受性较差，可由县（区）结防机构医生决定将空腹顿服药改为饭后服用、睡前服用或分服。
4）轻微不良反应，例如胃肠道反应、关节痛等，可在医生的观察指导下继续用药。
5）如不良反应较重，应及时报告县（区）结防机构，并嘱患者到结防机构就诊，经临床观察停用有不良反应的药物。但不得自行任意更改化疗方案。
6）如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到医疗机构诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。
二、常用化疗方案介绍
1、初治活动性肺结核化疗方案
新涂阳和新涂阴肺结核患者可选用以下方案治疗 2，3，4，5，6，8。
1）2H3R3Z3E3/4H3R3
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。
继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。
全疗程共计90次。
2）2HRZE/4HR
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2个月。用药60次。
继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月。用药120次。
全疗程共计180次。
注：
①如新涂阳患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变，第3个月末增加一次查痰；如第5个月末痰菌阴性则方案为3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治疗到第5个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。
②如新涂阴患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。
③所有初治失败患者均应进行重新登记，分类为“初治失败”，用复治涂阳化疗方案治疗。
④儿童慎用乙胺丁醇。
⑤对初治失败的患者，如有条件可增加痰培养和药敏试验，根据药敏结果制定化疗方案。
2、复治涂阳肺结核化疗方案
1） 2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。
继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。
全疗程共计120次。
2）2HRZES/6HRE
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月，用药60次。
继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。
全疗程共计240次
注：
①因故不能用链霉素的患者，延长1个月的强化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；
②如复治涂阳患者治疗到第２个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗的患者则应延长一个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE；未使用链霉素方案的患者则应再延长一个月的强化期，继续期治疗方案不变，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰。第5个月末或疗程结束时痰菌阳性为复治失败；
③复治涂阳患者复治失败，不再进行重复免费治疗；
④在有条件的地区，对复治失败的患者，可增加痰培养和药敏试验，根据药敏结果制定化疗方案。
3、结核性胸膜炎化疗方案
1）2HRZE/10HRE
强化期：INH、RFP、PZA、EMB每日1次，共2个月。继续期：INH、RFP、EMB 每日1次，共10个月。
2）2H3R3Z3E3 /10H3R3E3
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。
继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共10个月，用药150次。
全疗程共计180次。
4、中断治疗或返回患者的治疗
1）初治活动性肺结核患者（包括结核性胸膜炎）中断治疗后的继续治疗表3 注： * 所有患者必须完成2个月的强化期治疗。如果患者中断治疗前已完成1个月的强化期治疗，将再给他不少于1个月的强化期治疗，而后才开始继续期治疗。
- 即从头开始初治方案，已完成的治疗不计在内。
2）复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗表4 注：* 保证患者完成2个月加强期治疗
手术治疗
病患的手术切除（如毁损肺、空洞等）。
风险/效益
手术切除适合于那些经过足量、足疗程化疗仍然失败的患者，手术中应尽量避免污染手术间，避免感染医务人员。
术前的考虑
告知病人手术的重要性及术前和术后均需药物治疗。
治疗指南
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9.陈灏珠主编，实用内科学12版，人民卫生出版社，2000.7
并发症
1、咯血
绝大多数情况表明病情活动、进展，但少数也可在肺结核已好转或稳定时发生。肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。咯血者应进行抗结核治疗，中、大量咯血应积极止血，保持气道通畅，注意防止窒息和出血性休克发生。一般改善凝血机制的止血药对肺结核大咯血疗效不理想。脑垂体后叶素仍是治疗肺结核大咯血最有效的止血药，可用5～10Ｕ加入25%葡萄糖40ｍｌ缓慢静注，持续10～15min。非紧急状态也可用10～20Ｕ加入5%葡萄糖500ｍｌ缓慢静滴。对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10～20ｍｇ加入25%葡萄糖40ｍｌ静注，持续10～15min或10～20ｍｇ加入5%葡萄糖250ｍｌ静滴(注意观察血压)。以中下肺野病变为主，引起大咯血的肺结核，无膈肌粘连者也可采用人工气腹萎陷疗法止血。近年支气管动脉拴塞术介入疗法治疗肺结核大咯血收到了近期良好的效果[8]。
2、自发性气胸
肺结核为气胸常见病因。多种肺结核病变可引起气胸：胸膜下病灶或空洞破入胸腔;结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂;粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。病灶或空洞破入胸腔，胸腔常见渗出液体多，可形成液气胸、脓气胸。
对闭合性气胸，肺压缩<20%，临床无明显呼吸困难患者可采用保守疗法。对张力性、开放性气胸及闭合性气胸2周以上未愈合者常用肋间插管水封瓶引流，对闭式水封瓶引流持续1周以上破口未愈合者、有胸腔积液或脓胸者采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引，一般采用负压为：-10～-14ｃｍＨ2Ｏ[9]。
3、肺部继发感染
肺结核空洞(尤其纤维空洞)，胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞，是造成肺结核继发其它细菌感染的病理基础。诊断合并继发感染时，应全面分析体温、局部的罗音、痰的性状和数量变化及末梢血象、痰细菌培养结果及其肺部的病理基础，并应与肺结核急性期体温和末梢血象偏高相鉴别。细菌感染常以Ｇ- 杆菌为主且复合感染多。
特殊情况
1、孕妇
治疗不应该推迟到分娩后，妇女在抗结核过程中怀孕也应继续治疗。治疗方案与常规方案一致，应包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇，并增加维生素B6。世卫组织推荐吡嗪酰胺亦可于孕妇，但在美国并不推荐使用[10]。
对接受抗结核治疗的产妇是否可继续喂奶，仍存在争议，因为大部分抗结核药都可通过乳汁，First－consult建议可继续哺乳但需要给婴儿额外补充营养。
痰菌阳性的母亲需与婴儿隔离。
如母亲为活动性肺结核患者，婴儿被视为潜伏感染者，给予至少3个月的异烟肼治疗[11]。
2、儿童
儿童的治疗方案类似于成年人，只是对剂量进行适当的修改。许多专家倾向于在治疗的初始阶段使用三只药物（异烟肼，利福平和吡嗪酰胺），因为儿童的细菌负荷量相对较少；当有情况表明耐药的风险增加时，可考虑加用乙胺丁醇，乙胺丁醇在15-20mg/kg/day 的范围内使用是安全的[12]。如果儿童出现类似与成人的肺结核病变（上叶浸润和空洞），需采用成人的治疗方案（剂量根据儿童要求），所有儿童的抗结核治疗均应做到直视下督导服药（DOT）[13]。
随访
1、肺结核病人的随访
1）接受治疗的活动性肺结核患者每月至少进行一次复诊；
2）每次随访均应收集痰液（或其他相关临床标本）进行抗酸染色涂片检查和结核菌培养每次访问，直到病人涂片或培养转为阴性；
3）在强化治疗结束时（治疗的第2个月末），需对痰涂片和培养进行评估，若痰菌仍为阳性则需延长强化治疗的时间；
4）如治疗后第3个月痰培养仍为阳性的，需重复药敏试验，明确是否为耐药菌感染；
2、接受预防性治疗的人员随访
1）接受异烟肼预防性治疗的潜伏感染者，每月复诊一次，评估是否出现结核病的可疑症状。
2）随访期间必须告诉患者的信息
3）抗结核治疗是一个长期、联合用药的过程，严格按照方案用药是治愈疾病，防止复发，避免疾病传播的关键，即使病人感觉症状已明显改善时也得继续按方案用药，不能擅自停药；
4）不按要求用药的病人与依从性好的病人比较，转化为耐药病例、疾病进展或复发的风险要增加[10]；
5）患者应认识到肺结核是传染性疾病，应鼓励患者把与自己有密切接触的人员名单告诉医生，便于对密切接触者进行健康教育和疾病筛查。
常见问题的解答
1、接种卡介苗后结核菌素皮肤试验阳性时间能维持多久？
通常是3-5年，但它可能会造成终生的反应。对结核潜伏感染或活动性结核病患者，在接种卡介苗后，可能出现结核菌素皮肤试验强阳性（直径＞15mm）[14]。
2、结核病治愈后是否就获得了终身免疫力？
病人获得的免疫力是有限的。治愈肺结核就可以重新活动，也可潜伏感染或获得外源性结核分枝杆菌，再次出现活动性结核症状。
3、肺外结核是否有传染性？
一般没有，但它可能通过直接接触而传染（例如：外科医生、病理学家或技术员在处理结核性组织时，如切除的肺结核空洞）。
一、总体预后
无明显耐药性并完成整个方案的肺结核患者的预后是非常好的。依从性比较差的病人出现延长疗程、疾病进展或复发的风险增加10倍，他们也更可能死于该疾病[15]。
二、疾病进展的类型
1、治疗失败
1）当确定细菌对一种一线抗结核药耐药时需使用合适的替代方案，如对异烟肼耐药时可使用利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺治疗，疗程为6-9个月；对利福平耐药可以用异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和氟喹诺酮，疗程为9-12个月；对乙胺丁醇、吡嗪酰胺、或链霉素耐药的，可以使用异烟肼和利福平治疗，疗程为6-9个月。
2）发现为耐多药结核病人时，应提交传染病专家治疗。
3）尽管只有少数报告表明DOT治疗策略的优越性，但到目前为止还是被广泛推荐的一种策略，美国CDC建议用于每一个病人的治疗。
4）二线抗结核药物包括：丁胺卡那霉素/卡那霉素、对氨基水杨酸、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、卷曲霉素、乙硫异烟胺和环丝氨酸；乙硫异烟胺和环丝氨酸不经常使用，因为存在明显的不良反应7，16。
5）由于依从性差造成的治疗失败需在直接督导下（DOT）采用新的治疗方案。
2、复发
在经历短时间的痰菌转阴后痰菌再次阳转常提示停药时间过早，对治疗期间一直按要求规则服药的患者仍可以使用同样的方案再次治疗，对治疗欠规范的患者应警惕继发耐药可能，需及时进行药敏试验[17]。
3、恶化
对有足够肺功能储备的患者可以考虑手术切除治疗。
4、绝症
在出现有效抗结核药物后，这种情况已是非常少见了。但结核病没有被及时确诊和治疗，或感染了多药耐药结核菌时可能会导致死亡[18]。
三、影响因素
提示预后不良的因素
1、对治疗的依从性差；
2、被确诊是已存在广泛的病变；
3、存在合并症如HIV感染、糖尿病、慢性支气管炎、矽肺等；
4、肺结核病变广泛，出现空洞；
5、疗程（疗程越短疾病复发的风险越高，这种联系在结核合并HIV感染者中更加明显）
可改变危险因素
1、危险因素
1）酒精
减少酒精消费将减少患结核病的风险[19]。
2）性行为
艾滋病毒感染是继发肺结核一个重要危险因素，避免暴露于艾滋病毒将减少患病风险。环境
a)避免接触肺结核病人可减少患病机会；
b)良好的通风和充足的阳光可减少患病危险；
c)紫外线灯、较高的空气交换率、高效率的空气粒子过滤器、室内外的排气设施可减少医疗机构内发生疾病传染的危险。
3）用药史
停止类固醇治疗或其他免疫抑制剂（如可能）将可降低患结核病风险。
2、 免疫
在高流行率或高风险的情况下接种卡介苗是合理的，例如婴儿和儿童存在不可避免的结核病暴露风险时，接种疫苗是相对有效的防疫方法，至少可以避免发生严重的结核病（血行播散性肺结核、结核性脑膜炎）[20]。
化学药物预防
异烟肼是被推荐用于结核病预防性治疗的药物，12个月的异烟肼预防治疗（成人每日３００ｍｇ顿服，儿童每日5 －8 mg／kg）的保护作用能持续20年之久，若没有再感染的话，推测这种保护作用可终身受益[1]。
预防性治疗的推荐对象：
1）新发现排菌肺结核病人家庭内受感染的儿童；
2）儿童、青少年中结核菌素试验硬结平均直径 ≥ １５ｍｍ者；
3）艾滋病病毒和结核菌（HIV／TB）双重感染者；
4）受结核菌感染的结核病其他高发对象，如糖尿病、矽肺、胃切除术后及长期应用免疫抑制剂者；
5）未经正规化疗的肺内有非活动性结核病灶者。
在低疫情地区，预防性治疗在控制结核病工作中将发挥重要的作用；在疫情严重的地区，首先是控制传染源。国际防痨和肺病联合会对低收人国家仅推荐新近发现痰涂片阳性肺结核病例家庭中５岁以下儿童接触者为预防性治疗对象[21]。
二级预防
按化疗方案规则、足量、全程的完成治疗是防止疾病复发的最有效方法；
对结核病的高危人群提供合理的健康教育和疾病筛查可降低患病率，提高结核病的早诊率。（见肺结核-表5－肺结核患者密切接触者宣传卡）
筛查
根据《中国结核病防治规划实施工作指南》的要求对痰菌阳性肺结核的密切接触者需进行结核病筛查。
筛查对象是指：痰涂片阳性肺结核患者（包括初治和复治）直接接触的人员，包括患者的家庭成员、同事和同学等。
筛查内容：包括是否有结核病可疑症状，进行PPD试验，必要时进行痰涂片、X线检查，对所有筛查对象进行结核病防治知识的健康教育。
患者，女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。
查体：T37.4℃， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hb 110g/L， WBC 4.5X109/L， N 53%， L47%， PLT 210X109/L， ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）
［分析］
一、诊断及诊断依据
1、诊断
1）肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）
2）糖尿病2型
2、诊断依据
1）5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快
2）查体，有低热，两肺上部有异常体征
3）有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）
二、鉴别诊断
1、支气管扩张
2、肺脓肿
3、肺癌
三、进一步检查
1、X线胸片
2、痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测
3、检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定
四、治疗原则
1、正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能
2、积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素
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