结核性胸膜炎的形成可通过下列途径: 结核菌从原发综合征的肺门淋巴结经淋巴管到达胸膜；从胸膜下的肺结核病灶蔓延至胸膜；结核菌血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶。胸膜感染结核菌后所出现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等炎症性病变,主要是结核杆菌直接侵犯胸膜所致。
发病机制
结核杆菌直接感染胸膜是结核性胸膜炎的最主要发病机制。在结核性胸膜炎的胸膜活检中,50%～80%患者胸膜有典型的结核结节病理改变,胸腔镜所见胸膜上散在的黄白色小结节,病理证实为结核性肉芽肿。结核性渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展。
流行病学
结核性胸炎是胸膜感染性疾病中最为常见的病因,肺外结核中其发病率仅次于淋巴结核，一般好发于年轻人。
典型的结核性胸膜炎为少至中等量的单侧胸腔积液,通常不超过单侧胸腔的2/3,积液多发生在病程的1～2周内。最常见的症状是胸膜疼痛，深呼吸时加重
其它的症状还有：干咳、起病时有轻中热、呼吸急促表浅、大量胸腔积液表现为气急胸闷、急性大量胸腔积液可表现为呼吸困难、端坐呼吸、紫绀。
体征
局部有压痛，呼吸音减低，干性及少量渗出液时，常有恒定的胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎较多时病侧呼吸运动度减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减低或消失。大量渗液时气管移向健侧
诊断决策
结核性胸膜炎有确诊价值的指标包括痰、胸腔积液、胸膜中检出结核杆菌,或者胸膜活检发现结核性肉芽肿。近年来随着分子生物学技术迅速发展，如PCR、核酸探针等提供了快速诊断技术，已被用于结核分枝杆菌的检测。同样由于免疫学的进展，对胸腔积液各种细胞因子的研究成为近年来热点13，已有大量文献报道腺苷脱氨酶等生物学指标的应用为结核性胸膜炎的诊断开辟了新的途径。
问诊要点
最近有没有发热
最近有没有胸痛，疼痛与体温呼吸有无关系。
最近有没有干咳、呼吸困难
诊断标准
痰、胸腔积液、胸膜中检出结核杆菌, 或者胸膜活检发现结核性肉芽肿。
会诊时机
出现结核性脓胸时可请胸外科会诊
治疗时出现肝功能受损时可请肝炎科会诊
鉴别诊断
1）干性胸膜炎须与肋间神经痛、胸肌痛及肺炎胸膜反应相鉴别。
2）渗出性胸膜炎须与下列疾病所致胸腔积液鉴别：
①癌性胸腔积液。多为血性，积液量大，增长迅速，抽液后又很快渗出。尽管有大量胸腔积液，仍有持续性胸痛。胸液中乳酸脱氢酶＞500U/L，癌胚抗原浓度＞10～12ng/ml或胸水与血浆的癌胚抗原比值＞1，染色体检查可见明显异常，则有利于癌性胸腔积液的诊断。
②系统性红斑狼疮。多为少量或中等量积液，胸液内以淋巴细胞为主，补体C3、C4下降，有时可找到狼疮细胞。有面部蝶形红斑等皮肤损害，以及关节、肾、心、肺等多器官受损，且对日光、紫外线敏感。免疫学检查抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性等，均有利于系统性红斑狼疮的诊断。
③胸腔漏出液。由心功能不全、肾病综合征、肝硬化等所致的胸腔积液为漏出液。胸液外观为无色透明或淡黄色，比重低于1.018，黏蛋白定性试验阴性，蛋白定量低于25～30g/L，细胞数常低于100×106/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主，LDH＜200U/L.常伴全身水肿，甚至腹水和心包积液，并有心、肾、肝病的症状和体征可资鉴别。
1.病原学检查：结核性胸膜炎传统病原菌检查是胸腔积液找结核杆菌和培养结核杆菌。国内胸腔积液涂片找结核杆阳性率极低，有报告仅为 0%～1%，胸腔积液培养结核菌性率在11%～50%，部分胸膜活检阴性者培养也可获得阳结果5,6。
2.PCR技术：公认为PCR的诊断意义为PCR阳性病例不能完全确诊为活动性结核病，PCR阴性也不能完全排除活动性结核病，PCR检查只能用作结核病的辅助诊断手段。胸膜活检标本也可采用PCR检测，胸膜活检标本的微生物学检查和组织学检查结合，是诊断结核性胸膜炎的一种有效方法。
3.结核菌素试验：对于结核病低发或无疫苗地区，结核菌素试验结果阳性往往是诊断的一个有力证据,但仍有1/3患者结核菌素试验阴性。
4.胸膜活检：胸膜活检发现结核性肉芽肿、干酪性坏死或有抗酸杆菌存在是结核性胸膜炎的确诊依据。胸膜活检可用活检针或胸腔镜进行7,8。
5. 影像学检查(图片1，2)：结核性胸膜炎患者的胸片通常显示少至中等量的单侧胸腔积液。但由于X线胸片分辨率低和解剖结构重叠等原因的限制，诊断有一定的局限性。CT有助于发现微小及隐匿性病灶。且CT对病变定位较准确，有助于诊断及鉴别诊断，可鉴别肺内和胸膜的病变，确定液性及实性9,10。
6.腺苷脱氨酶(ADA）:ADA是一种主要的T淋巴细胞酶，与T淋巴细胞的数量及其殖分化密切有关，当免疫细胞受刺激时，细胞浆内的ADA性即增高。ADA诊断结核性胸膜炎的灵敏度、特异度均较高11,12。
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治疗原则
1.抗结核治疗。
2.胸腔穿刺抽液。
3.对症、支持治疗。
用药原则
1.结核性胸膜炎主要是用结核病药和胸穿抽液治疗。
2.糖皮质激素，如强的松，可减轻中毒症状、促进胸液的吸收和减少胸膜粘连。
治疗方案及疗效
治疗药物和方案与肺结核相同，建议按全国推荐的标准化疗方案,疗程一般为12个月，初治轻症患者可适当缩短疗程，但不短于9个月，有时需适当延长疗程。耐药性结核性胸膜炎、粟粒型肺结核伴有胸腔积液，双侧结核性胸膜炎或多发性浆膜炎的治疗应按血行播散性结核处理，疗程以一年以上为宜2 。
常用抗结核药物剂量、副作用
| 药名 | 成人每日剂量(ｇ) | 儿童每日剂量(ｍｇ/kg) | 主要毒副反应 |
|---|---|---|---|
| 异烟肼(ＩＮＨ、Ｈ) | 0.3 | 10～15 | 肝毒性 |
| 链霉素(ＳＭ、Ｓ) | 0.75-1 | 15～30 | 听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应 |
| 利福平(ＲＦＰ、Ｒ) | 0.45-0.6 | 10～20 | 肝毒性、胃肠反应、过敏反应 |
| 吡嗪酰胺(ＰＺＡ、Ｚ) | 1.5-2 | 20～30 | 肝毒性、胃肠反应、过敏反应、高尿酸血症 |
| 乙胺丁醇(ＥＭＢ、Ｅ) | 0.75-1 | 15～25 | 视力障碍、视野缩小 |
治疗指南
初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗管理指南(试行)，中华人民共和国卫生部疾病控制司;
肺结核诊断和治疗指南(2001年订)，中华医学会结核病学分会;
中华医学会，临产诊疗指南结核病分册，北京：人民卫生出版社：2005.
并发症
结核性脓胸
急症处理
大量胸腔积液影响呼吸时应急症抽液14 随访
半年至一年
就诊时间长、年龄大、胸水细胞数及蛋白含量高、未抽液或抽液次数少是引起胸膜肥厚的主要因素。胸膜肥厚是结核性胸膜炎最常见的预后因素，只有在有效药物治疗的同时，尽可能将胸水抽尽，才能防止或减少胸膜肥厚发生，预后良好。
毒品
吸毒者易感染HIV，导致机体免疫能力下降，增加结核感染可能
环境
避免与结核患者或携带者的过分接近
激素及免疫抑制剂
长期大剂量激素或免疫抑制剂的使用增加结核感染的可能
化学药物预防
卡介苗接种
二级预防
应加强机体抵抗力，避免危险因素
筛查
不明原因的胸痛、发热合并胸腔积液
主诉：发热胸痛3天
现病史：3天前出现发热胸痛，体温38摄氏度左右，无畏寒，胸痛不剧，吸气时加重，伴刺激性干咳，无痰，少有胸闷气急。无夜间盗汗，无呼吸困难，无咯血，无头痛，无四肢关节疼痛，于我院门诊就诊，胸片检查示右侧胸腔积液。拟"胸腔积液原因待查"收住入院。
患者自起病来神清，精神不佳，胃纳及睡眠良好，大小便无殊，体重无明显变化。
既往史：无烟酒嗜好。
辅助检查：肺部CT：右侧胸腔积液(见图片3)
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问题1：上述病史有何特点？
解说:患者为青年女性，以发热胸痛为主诉，伴刺激性干咳及胸闷气急，既往史无殊，胸片示右侧胸腔积液。
问题2：结核性胸膜炎如何治疗？
解说:每日用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇, 用2个月,然后使用异烟肼、利福平维持4个月以上。双侧结核性胸膜炎或多发性浆膜炎的治疗应按血行播散性结核处理,疗程以一年以上为宜。
问题3：异烟肼及利福平的主要副作用？
解说:异烟肼的主要副作用
(1)肝毒性：可致血清转氨酶升高，偶可出现黄疸，疗程中应定期检查肝功能，45岁以上嗜酒或原有肝损害者易发生肝毒性反应，应慎用或避免使用。
(2)可引起周围神经炎，大剂量时更易发生，同服维生素B6非能减少此反应，但也降低疗效。
(3)可引起皮疹及药物热等过敏反应。
(4)在应用较大剂量时可以引起失眠、眩晕、头痛、易怒、精神病等及中枢神经系统反应。
(5)可引起贫血、白细胞减少、血痰、眼底出血等血液系统症状。
(6)偶有内分泌失调等
利福平的副作用
①消化道反应：恶心、食欲不振、恶心、腹胀、呕吐、胃烧灼感、上腹部不适等。②过敏反应，荨麻疹，皮肤瘙痒及其他类型皮疹等。
③肝损害是利福平最重要的副作用，常导致血清转氨酶升高，黄疸，肝脏肿大等。肝病和嗜酒者用利福平更易引起肝功损害。
④血液系统变化：少数可引起白细胞总数减少，血小板减少，血红蛋白降低等。
⑤肾功损害，出现蛋白尿、血尿、肌酸升高、尿素氮升高等。
⑥神经系统毒性：头晕、头痛、视力障碍、精神紊乱等。
⑦动物实验发现胎儿致畸，孕妇慎用。
⑧服药后大便、尿、痰等分泌物可呈红色，乃药物本身的颜色，应与血尿等区别。
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