病因
小儿自发性气胸多为终末小支气管先天性囊肿破裂导致。
年轻人自发性气胸多为胸膜下肺大泡破裂所致，胸膜下肺大泡的形成，可能与弹力纤维先天性发育不良，或某些非特异性炎症造成的瘢痕有关，而胸部常规X线检查常无明显病变。
中老年人自发性气胸多以肺气肿肺大泡破裂所致，肺气肿引起的肺大泡常见于慢性支气管炎、支气管哮喘等并发的阻塞性肺气肿，亦见于肺广泛纤维化并代偿性肺气肿患者。大泡的形成是肺泡过度充气，泡壁破裂融合而形成。
其他：（1）肺结核20世纪50年代，肺结核是引起自发性气胸很重要的因素之一，（2）感染：金黄色葡萄球菌性肺炎和先天性肺囊肿继发感染后破裂是儿童自发性气胸发生的主要原因，肺部真菌感染引起的自发性气胸的报道日渐增多。获得性免疫性缺陷综合征（AIDS）的伴随疾患卡氏肺囊虫性肺炎亦可引起自发性气胸。（3）恶性肿瘤：靠近脏层胸膜的癌性空洞破裂入胸膜腔可引起气胸，肺癌引起远端支气管阻塞形成局限性气肿继而破裂。尤其是转移性肉瘤可导致气胸，在儿童中，气胸可以是骨肉瘤肺转移的第1个表现。（4）月经期自发性气胸：30～40岁人群为发病的高峰期，90%发生在右侧。常在月经开始后48～72h内发生，发生原因可能有：月经期PGF2水平增高，导致肺泡破裂；月经期宫颈黏液栓缺乏，空气通过子宫颈、输卵管和横膈孔进入胸膜腔；胸膜或肺的子宫内膜异位症。（5）获得性免疫缺陷综合征病人的气胸：获得性免疫缺陷综合征病人的自发性气胸通常发生健康搜索在卡氏肺囊虫肺炎（PCP）的基础上。患PCP的艾滋病病人，大约有6%发生气胸。卡氏肺囊虫导致坏死性肺炎合并弥漫性胸膜下肺大泡气胸常常是双侧、顽固、易复发，漏气时间长，保守治疗后复发率高达65%。大约1/3的病人表现为同时或非同时双侧气胸。患PCP的艾滋病病人，若并发气胸，住院死亡率则高达50%，在需要通气支持的病人中，其死亡率接近90%。
发病机制
气胸的发生与病变的肺泡内压骤增有关。一般来说，引起正常肺泡破裂所需的压力为7.8～13.7kPa，而有病变的肺泡和肺大泡所能承受的压力远远小于正常肺泡，所以容易破裂，尤其是在以下这些情况容易发生气胸：①剧烈咳嗽，腹压增高；②呼吸道感染引起局部气管半阻塞状态气体只能进入远端肺泡，而排出不畅，使受阻远端肺泡内压升高；③哮喘持续状态；④机械通气，气管内持续正压火罐网，超过病变肺泡所能承受的压力极限；⑤一些体力活动时突然用力突然改变体位，打哈欠等。肺大泡的形成机制仍未完全明确，（1）气肿性囊泡壁通透性增强学说，对切除的肺囊泡标本进行组织学检查，发现大多数肺大泡边缘部有纤维组织细胞发生，它使胸膜的弹性减弱形成肺大泡。（2）胸膜下方的弹性纤维弹性降低学说，因为弹性降低，在胸膜下方形成空泡，从而形成肺囊泡。
流行病学
自发性气胸多见于男性，男女之比约为5：1。自发性气胸多为单侧，亦可为一侧发作后经治疗痊愈后另一侧再次发作。右侧比左侧稍多。近年来老年自发性气胸的发生率有逐年增高的趋势，这与COPD患病率全球性升高有关。我国老年人的自发性气胸发病人数占全部自发性气胸的24%～33%，男女性的发病率之比为18∶1。老年人的脓气胸的发生率高。94%以上的老年自发性气胸都是继发性的。它的基础疾病中以COPD为最多见，占60%～90%；其次为肺结核，占20%～40%；其他疾病还有化脓性肺炎、支气管哮喘、肺脓肿、肺间质纤维化、硅沉着病、支气管扩张及恶性肿瘤等。国外报道癌性气胸占自发性气胸的0.4%～1%，国内报道甚少。老年人癌性气胸主要是因原发性肺癌所致，中青年则多为肉瘤肺转移。
症状
常突然发作，亦可在剧烈活动或者用力屏气后出现，胸痛比较常见，约90％患者出现，初发时胸痛相对剧烈，几个小时以后，常逐渐减轻，约在1-3天后，胸痛逐渐消失。约80％患者可出现胸闷：在气胸比较严重的情况下出现，提示肺被压缩超过30％。部分患者可出现刺激性干咳。症状严重者可有烦躁不安，并可出现紫绀、多汗甚至休克，往往提示血气胸，或者张力性气胸，必须紧急处理。
体征
少量或局限性气胸多无阳性体征。典型者气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，扣诊呈过清音，呼吸音减弱或消失。左侧气胸并发纵隔气肿者，有时心前区可听到与心跳一致的吡啪音（Hamman征）。
诊断决策
依据症状及体征，结合辅助检查，即可明确诊断。同时需注意，若伴有剧烈胸闷气促胸痛患者仍需排除其他危及生命的疾病，例如：肺动脉栓塞、主动脉夹层、急性冠脉综合征或急性心肌梗死等。
问诊要点
疾病发作史，是否合并其他明确疾病史，是否有结核病史，胸部外伤、手术史等。
诊断标准
排除人为（包括医源性）或外伤因素，影像学为金标准，甚至可明确病因。
会诊时机
明确诊断后，必须立即请胸外科或呼吸科会诊，并拟定治疗方案。
鉴别诊断
肺大泡：多次反复发作的气胸，由于胸内有粘连，气胸易形成局限性包裹，此时在X线胸片上易与张力性肺大泡相混淆。气胸往往有突然发作的病史，而张力性肺大泡则是长时间反复胸闷，X线胸像上张力性肺大泡在胸壁边缘尤其是肋膈角处可见到纤细的肺大泡边缘线。气胸和张力性肺大泡的鉴别很重要，把张力性肺大泡误诊为气胸而放置胸腔引流管很容易引起严重的病理生理改变。
支气管断裂应当说支气管断裂是造成外伤性张力性气胸的原因之一。支气管断裂往往有胸部的外伤史，外伤的特点是加速运动过程中突然停止的过程，支气管断裂引起的张力性气胸，胸腔引流管常有持续性溢气，在X线胸像上可见到“肺下垂征”，即萎陷的肺上缘低于肺门水平，而一般原因引起的气胸，肺萎陷是朝向肺门的。
急性肺栓塞在临床上可有呼吸困难等症状，同时常伴有发热、咯血、休克、白细胞数增高等，一般多有下肢反复发作的静脉血栓形成史或长期卧床史，X线胸像无气胸征象。
其他胸痛、呼吸困难等症状在临床上应与心肌梗死、胸膜炎、急腹症等鉴别。
胸部X线检查：是诊断气胸最可靠的方法，可显示肺萎缩程度、有无胸膜粘连、纵隔移位及胸腔积液等。气胸侧透明度增强，无肺纹理，肺萎缩于肺门部，和气胸效界处有清楚的细条状肺边缘，纵隔可向健侧移位，尤其是张力性气胸更显著；少量气胸则占据肺尖部位，使肺尖组织压向肺门；如有液气胸则见液平面。
胸部CT：对胸腔内少量气体的诊断较为敏感。对反复发作的气胸、慢性气胸者观察肺边缘是否有造成气胸的病变，如肺大泡、胸膜带状粘连，肺被牵拉、裂口不易闭合等。气胸基本表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩萎缩改变。
胸腔镜：可以较容易地发现气胸的病因，操作灵活，可达叶间裂、肺尖、肺门，几乎没有盲区，观察脏层胸膜有无裂口、胸膜下有无肺大泡及胸腔内有无粘连带。并可手术治疗。
治疗目的及原则
目的在于排除气体，缓解症状，促进肺复张，防止复发。
治疗方案及疗效
对症治疗：应卧床休息，给予吸氧，镇痛、止咳，有感染时给予抗生素治疗。
胸腔减压：（1）闭合性气胸：肺压缩＜30%者，单纯卧床休息，气胸即可自行吸收。肺压缩＞30%者应抽气，促使肺复张。肺压缩＞60%或怀疑有张力性气胸可能者，应予以胸腔闭式引流。（2）开放性气胸：应用胸腔闭式引流排气，肺仍不能复张者，可加用负压持续吸引。（3）张力性气胸：病情较危急须尽快排气减压，同时准备立即行胸腔闭式引流或负压持续吸引。（4）双侧同时发作的自发性气胸：占所有自发性气胸的2%～6%，由于双肺丧失正常的呼吸功能，十分危险，必须及时行双侧胸腔闭式引流，降低胸腔内压力，促使肺复张。（5）自发性气胸合并胸腔内出血：由于胸内粘连带在气胸时被撕裂，导致血管出血。因此，必须安放胸腔闭式引流管，更需密切注意胸腔内出血的情况。出血少时，可予以止血等保守治疗。持续3小时出血＞100ml/h者，或失血性休克，则予以积极抗休克治疗后，急诊手术治疗。
手术治疗：针对张力性气胸、复发性气胸、慢性气胸迁延不愈、气胸伴活动性出血者应积极手术，促使肺复张，尽快恢复肺功能。手术方式包括：肺大泡切除，胸膜粘连，解除肺表层纤维素包裹等。
积极治疗原发病和并发症。
治疗指南
2009年人民卫生出版社《临床诊疗指南胸外科分册》，2003BTS自发性气胸诊断治疗指南。
并发症
呼吸衰竭，皮下气肿，液气胸，血气胸，纵隔气肿等。治疗过程中复张性肺水肿的发生率可高达25%，大多发生于病侧，偶尔发生于双侧甚至健侧。
急症处理
若合并呼吸衰竭、紫绀、血胸，必要时予以紧急胸腔减压或者闭式引流、甚至手术治疗。治疗过程中出现复张性肺水肿，则及时治疗。
特殊情况
全身营养状况差的患者，必须要加强营养，补充白蛋白，以利于全身恢复及肺创面愈合。
治疗会诊
明确病因，例如肺部感染、肺结核、HIV感染、月经期气胸等，需相应科室协同诊治。
随访
若患者无胸部不适，可1年随访1次。患者出现胸部不适，及时到当地医院诊治。
一般护理
严密观察患者生命体征，注意神志、瞳孔，胸部和腹部体征以及肢体活动情况等。
严密观察呼吸频率、幅度及缺氧症状。病人出现呼吸急促、呼吸困难、发绀，应予以吸氧，氧流量2－4L/min，血压平稳者予半卧位，以利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。
预防便秘，多食富含维生素、粗纤维食物。
胸腔闭式引流时，应准备好物品，配合医师完成。护士应加强与病人的沟通，做好心理护理及病情解释。
肺压缩〈20%无明显症状，只需卧床休息，不许抽气，气体可在2-3周内自行更改。
避免剧烈咳嗽，必要时给予止咳剂。
术后护理
饮食：术后第1天即可进流质，逐渐进半流质和普食。以进易消化富于营养的饮食为原则，增强病人的体质。
体位：术后平卧六小时，然后取斜坡或半坐卧位，有时还可头低足高位，以利胸腔闭式引流和咳嗽排痰。
胸腔闭式引流：一般放置一根引流管，以充分引流胸膜腔内积气，积液。水封瓶应位于胸部以下60-100cm，不可倒转，维持引流系统密闭，应确保玻璃管下端在水面下2～3cm.。妥善放置、固定引流系统，防止踢倒，病人翻身活动是防止管子受压、打折、扭曲、脱出。
预防术后肺不张：病人作深呼吸运动，有意识的锻炼肺功能，以增加肺活量，利于肺膨胀。
术后第1天起即进行有效的咳嗽排痰，家属可协助病人坐起拍背，配合药物雾化吸入稀释痰液，有利于将痰咳出，保持呼吸道通畅。
健康锻炼指导：术后第1天，病情允许可在床尾栓绳，病人可借助绳子的拉力，练习自己坐起，以增加肺活量，有利于伤口愈合、恢复消化道功能。术后第2日可以尝试下床活动，以减少肺部并发症。有意识地增加患侧上肢活动，避免患侧肌肉神经萎缩及肩周炎。
影响因素
若原发病和并发症的治疗效果不佳，往往导致再次复发。
可改变危险因素
患有慢性肺部疾病的老年人，特别是有肺气肿、肺大泡的患者，注意避免剧烈咳嗽，避免增加胸腔压力的动作。
化学药物预防
尽量避免接触及使用导致肺部疾病（包括咳嗽等肺部症状）的药物。
二级预防
定期复查胸片，若出现胸闷、胸痛，则及时复查胸片。
筛查
患有慢性肺部疾病的老年人，常规每年1次胸片检查。
随着基因诊断水平的提高，有望能从分子水平上明确机制，并予以相应的治疗措施，争取做到早期修复病变的肺组织，达到避免发生气胸及手术治疗。
患者男，19岁，“突发左胸痛2小时”入院，查体：浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，左侧呼吸音稍低，未及罗音，心脏听诊未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，四肢无浮肿。辅助检查:胸部CT提示：左侧气胸，左肺压缩约40％。胸部CT提示：左上肺肺尖部肺大泡，左侧气胸，左肺压缩约40％。予以胸腔闭式引流，胸腔引流管持续漏气，予以胸腔镜下肺大泡切除术。术后病理明确诊断。
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