致病因素（1,2）
宿主因素（如遗传、肥胖、性别等）
环境因素：变应原如室内尘螨、动物皮毛、蟑螂排泄物、真菌、霉菌、酵母菌；感柒主要为病毒；职业致敏剂；吸烟；室内/外空气污染；饮食；天气气候。
药物：阿司匹林，β-受体阻滞剂
诱发因素（1,2）
吸烟
空气污染
呼吸道病毒感染
饮食
寄生虫感染
（某些因素如变应原、刺激性气体和有害气体、职业性因素、病毒、食物和药物等兼有双重作用，既可导致哮喘病的发生，又在哮喘病情的发展过程中起重要作用。）
发病机制
哮喘的发病机制不完全清楚。多数人认为，变态反应、气道慢性炎症、气道反应性增高及植物神经功能障碍等因素相互作用，共同参与哮喘的发病过程(3,4)。
1、变态反应：当变应原进入具有过敏体质的机体后，通过巨噬细胞和T淋巴细胞的传递，可刺激机体的B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和性的IgE受体（FcεR1）。若过敏原再次进入体内，可与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE交联，从而促发细胞内一系列的反应，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等。炎症细胞在介质的作用下又可分泌多种介质，使气道病变加重，炎症浸润增加，产生哮喘的临床症状。
2、气道炎症：气道慢性炎症被认为是哮喘的基本的病理改变和反复发作的主要病理生理机制。不管哪一种类型的哮喘，哪一期的哮喘，都表现为以肥大细胞，嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞为主的多种炎症细胞在气道的浸润和聚集。这些细胞相互作用可以分泌出数十种炎症介质和细胞因子。这些介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在。当机体遇到诱发因素时，这些炎症细胞能够释放多种炎症介质和细胞因子，引起气道平滑肌收缩，粘液分泌增加，血浆渗出和粘膜水肿。
3、气道高反应性（AHR）：表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素。目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素亦参与了AHR的发病过程。当气道受到变应原或其它刺激后，由于多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子，神经轴索反射使副交感神经兴奋性增加，神经肽的释放等，均与 AHR的发病过程有关。AHR为支气管道哮喘患者的共同病理生理特征，然而出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等也可出现AHR。从临床的角度来讲，极轻度AHR需结合临床表现来诊断。但中度以上的AHR几乎可以肯定是哮喘。
4、神经机制：神经因素也认为是哮喘发病的重要环节。支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。支气管哮喘与β-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有α-肾上腺素能神经的反应性增加。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。
流行病学
哮喘是一个全球性问题，据统计大约有3亿人罹患此病，我国约有2千万，各个国家患病率1%～18%不等，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。可累及所有年龄组的人群，但约半数哮喘病人在12岁以前起病，老年人也易患，且儿童患病率增长比较明显。近年来，许多国家和地区哮喘的患病率与死亡率呈逐渐上升趋势。2008年世界年死亡率已统计至2.5万人，但与患病率无明显相关性。在我国，哮喘患病率的地区差异性较大，各地患病率约1%～13%不等，我国近年上海、广州、西安等地抽样调查结果，哮喘的患病率约1%～5%。全国五大城市的资料显示13～14岁学生的哮喘发病率为3～5%，而成年人患病率约1%。男女患病率大致相同，约40%的患者有家族史。
前驱症状在变应原引起的急性哮喘发作前往往有鼻和黏膜的卡他症状，如打喷嚏、流涕、眼痒、干咳或胸闷等。
喘息和呼吸困难是哮喘的典型症状，喘息的发作往往较突然。呼吸困难呈呼气性，吸气时间短，呼气时间长，感到呼气费力，但有时呼气吸气都费力。
咳嗽、咳痰是常见症状，由于气道的炎症和支气管痉挛引起。干咳常是哮喘的前兆，哮喘发作时，咳嗽、咳痰症状反而减轻，以喘息为主。哮喘发作接近尾声时，咳嗽咳痰可能加重，咳出大量的白色泡沫痰。慢性干咳，常发生在夜间，咳嗽在儿童可能是主要或唯一的症状。有一部分哮喘患者哮喘急性发作时，以刺激性干咳为主要表现，无明显的喘息症状，称为咳嗽变异性哮喘（CVA）。
胸闷和胸痛：发作时可有胸闷和胸部发紧的感觉。
诱发因素：运动，冷空气，感染，药物，变应原等。
体征
缓解期可无异常体征。
一般体征：发作时，精神比较紧张，呼吸加快、端坐呼吸，严重时可出现口唇和指（趾）紫绀
肺过度膨胀体征：即肺气肿体征，表现为胸腔前后径扩大，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，肝浊音界下降，心浊音界缩小。长期哮喘的患者可有桶状胸，儿童可有鸡胸。
呼气延长和双肺哮鸣音：胸部听诊时可听到呼气时间延长而吸气时间缩短，伴有双肺高音调的哮鸣音，大多在吸气和呼气相均可闻及，以呼气相为主。在哮喘严重发作，支气管发生极度狭窄，出现呼吸肌疲劳时，哮鸣音反而消失，称为寂静肺（silent lung）。
辅助呼吸肌的动用：肋间肌和胸锁乳突肌的收缩，还表现为胸腹反常运动。
不能言语及饮食，虚弱，嗜睡，意识混乱，奇脉，呼吸乏力，寂静肺，心动过缓，紫绀等出现多预示病情凶险。 诊断决策
主要依据病史、体格检查、肺功能结果及对治疗的反应，气流受限存在可逆性是诊断的关键。但对于一些病人特别是正在治疗过程中的病人，可逆性的敏感性就不是那么高了，需多次重复检查。还有特殊类型的哮喘各有其特点。
问诊要点
一、病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
1）呼吸困难发作情况，诱发和缓解因素、持续时间。
2）咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等。
3）有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等。
4）饮食、睡眠、二便，体重变化情况。
2、诊疗经过
1）是否到医院看过？作过哪些检查？
2）治疗情况如何？如何能使呼吸困难缓解？
二、其他有关病史
1、药物过敏及其他过敏史，工作生活环境。
2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史。
诊断标准
一、成人及年长儿诊断标准
1、复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3、上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml；3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20 %。
符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
二、分期
根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
三、分级
1、情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。见表1。
表1病情严重程度的分级 表1病情严重程度的分级 2、制水平的分级：这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。
3.哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级，见表2。
哮喘急性发作时病情严重程度的分级 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 5岁及5岁以下儿童支气管哮喘的诊断：因无法配合肺功能检查，主要依据临床表现和对哮喘药物治疗的反应，多有特应性体质（如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等），家族哮喘病史，并排除其他引起喘息的疾病。
会诊时机
诊断不明
经适当治疗后哮喘症状控制不佳
住院次数频繁或需要重症监护
哮喘快速恶化及哮喘持续状态
需要经常服用皮质激素
不典型的哮喘症状
具有合并症（鼻窦炎，鼻息肉，严重鼻炎，胃食管反流病）
患者或家属意愿
鉴别诊断
不同年龄段，需鉴别疾病谱不同
一、5岁及5岁以下儿童的鉴别诊断(5)：
1、气道软化：可表现为单调低频哮鸣音，在哭闹及活动后明显加重，睡时减轻，多于2-3岁软骨形成后好转，无需治疗，用β2-受体激动剂后喘鸣反而加重。
2、细支气管炎：此病多见于１岁内小婴儿，冬春两季发病较多。反复咳嗽，有痰，也有呼吸困难和喘鸣音，但其起病较缓，可有低热，支气管扩张剂无显著疗效。病原多为呼吸道合胞病毒，其次为副流感病毒3型。
3、慢性鼻窦炎：主要表现为间歇性或持续性鼻塞、粘液性或粘脓性鼻涕，常频发鼻出血，病情严重和病情迁延者可表现有低热、体重下降等，可合并有中耳炎、腺样体炎、哮喘等，鼻镜检查及鼻窦X线、CT检查可助鉴别。
4、胃食管反流：除表现为慢性咳嗽外，但常伴有呕吐、吞咽困难，过度哭泣，易激惹，内镜检查、24小时食管PH监测、PPI试验可助诊断。
5、声带功能异常：突发喘鸣、气促、咳嗽，也可感颈部疼痛、声音嘶哑、喉和胸部发紧，吸气期或呼气期出现喘鸣或喘息，症状常常因睡眠而缓解，流速-容量曲线变化，对哮喘常规治疗无效，发作时喉镜见声带矛盾性运动。
6、囊性纤维化：为常染色体隐性遗传疾病，可有慢性咳嗽，但同时还伴有生长迟滞，杵状指，脂肪泻，腹胀，反复肺部感染
7、结核：可引起顽固性咳嗽及哮喘样呼气困难，但无显著的阵发现象，结核菌素试验阳性，X线胸片显示肺门有结节性致密阴影，其周围可见浸润。
8、异物吸入：有吸入异物后突然剧烈呛咳的病史，既往无喘息反复发作病史。喘鸣音多局限于一侧，经Ｘ检查及支气管镜检查可明确诊断。
9、先天性心脏病：表现为劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，咳嗽有痰，咯血，可伴有喘息，对支气管扩张剂无效，X线片示肺淤血。
二、成人的鉴别诊断
由于哮喘的临床表现并非哮喘特有，所以在建立诊断的同时，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。
1、慢性支气管炎：多发病于中老年，有长期吸烟史，表现为冬春季节反复发作咳嗽咳痰史，发作诱因多为上呼吸道感染、有害气体或尘粒吸入，起病缓慢，闻及干罗音或湿罗音，经治疗后缓解速度较慢，或缓解期仍有症状，支气管舒张试验阴性。
2、慢性阻塞性肺病：多发病于中老年，有长期大量吸烟史，多无明显季节性、冬春季加重，一般体力活动可诱发，见肺气肿体征，支气管舒张试验多为阴性，PEF变异率﹤20%。
3、急性左心衰竭心源性哮喘：心源性哮喘常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别，经利尿强心扩血管治疗后可缓解。若一时难以鉴别可雾化吸入选择性β2激动剂或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。
4、胸腔外上气道疾病
1）气管的良、恶性肿瘤以及咽喉癌、甲状腺癌
2）气管内异物
3）咽喉气管壁水肿、气管切开术后再生的瘢痕狭窄、咽后壁脓肿、扁桃体肿大、韦格纳肉芽肿、声带麻痹等。其症状除喘息外常有剧烈咳嗽，症状持续存在或进行性加重，应用支气管舒张剂疗效不佳，直接喉镜、纤支镜检查有助于诊断。
5、肺癌、纵隔肿瘤：当其压迫支气管或小气管时可闻及局限性哮鸣音，进行胸部CT、纤支镜以及痰细胞学检查可明确诊断。
6、肺嗜酸性粒细胞增多症：与哮喘症状类似，但病程相对较短，多为数月，胸片上多有游走性浸润病灶，外周血嗜酸性粒细胞增多常﹥10%。
7、变态反应性支气管肺曲菌病：典型者咳出棕褐色痰，内含大量嗜酸性粒细胞，胸片示游走或固定性浸润病灶，支气管造影见近端支气管呈囊状或柱状扩张，痰镜检或培养发现烟曲菌，曲菌抗原皮试呈速发反应阳性，出现Arthus现象，曲菌抗原特异性沉淀抗体测定结果阳性，血清总IgE抗体滴度增高。
8、气管、支气管软化及复发性多软骨炎：可表现为呼气性喘息，但咳嗽剧烈呈持续性，甚至犬吠样咳嗽，CT示气管支气管狭窄，纤支镜可见气道呈扁平状。
9、过敏性血管炎和肉芽肿病：多见于中青年，可能由药物、细菌、血清等变应原引起可有喘息、变应性鼻炎症状，外周血嗜酸性粒细胞﹥1.5×109/L，全身性血管炎可累及两个以上肺外器官，其组织活检的病理学特征是嗜酸性粒细胞浸润、血管肉芽肿形成及坏死性血管炎，可活检助诊。
10、支气管结核：多数合并有肺内结核，常伴低热、盗汗、消瘦等，痰涂片找到抗酸杆菌，支气管舒张剂治疗无效，纤支镜检查多可确诊。
2、胸部X线检查：哮喘患者的胸部X线表现无太多特异性，但在鉴别诊断方面较为重要。常见肺纹理增多、紊乱，两肺透亮度增加，呈过度充气状态。在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。
3、肺功能检查：缓解期肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第一秒用力呼气量（FEV1），一秒率（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMER）、呼出50％与75%肺活量时的最大呼气流量（MEF50%与MEF75%）以及呼气峰值流量（PEFR）均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。临床上常用以下几项检查协助诊断和鉴别诊断：
1）支气管激发试验：用于测定气道反应性。哮喘患者的气道处于一种异常敏感状态，对某些刺激表现出一种过强和（或）过早的反应，即气道高反应性。如果患者就诊时FEV1或PEF测定值在正常范围内，可以谨慎地试行支气管激发试验。吸入激发剂（组织胺或乙酰甲胆碱）后，FEV1或PEF下降≥20%，即可确定为支气管激发试验阳性，是支持支气管哮喘的有力证据。
2）支气管舒张试验：测定气流受限的可逆性。吸入支气管舒张剂（如沙丁胺醇）后15分钟，或强化平喘治疗后（包括激素的使用，故亦称激素试验）1-2周，EFV1增加12％以上，且绝对值增加≥200ml为阳性，适用于发作期，EFV1<60%的正常预计值。
3）PEF测定和监测：PEF是反映哮喘患者气流受限程度的一项客观指标。其变化规律是凌晨最低，午后或晚上最高，日内变异率或昼夜波动率≥20％则提示哮喘的诊断。 4、特异性变应原的检测：可体外测定特异性IgE抗体，在缓解期可作皮肤过敏试验判断相关的过敏原，但应防止发生过敏反应。
控制症状，减少发作，提高生活质量(2,5)
1、尽可能控制症状，包括夜间症状，并予以维持。
2、防止哮喘病情的加重和恶化。
3、使肺功能尽量接近正常。
4、保持正常的活动能力。
5、避免药物的不良反应。
6、预防哮喘导致的死亡
治疗方案及疗效
治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。控制药物包括吸入型糖皮质激素（ICS）、吸入长效β2激动剂（LABA）、ICS/LABA、口服长效β2激动剂、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、缓释茶碱类、色甘酸钠/奈多罗米钠等肥大细胞膜稳定剂，抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物。缓解药物指按需使用，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状的药物，包括短效β2激动剂（口服或吸入）、吸入性抗胆碱药物、速效茶碱类等。
患者当前的哮喘控制水平及治疗方式决定了对药物治疗的选择。例如,如果当前治疗方案未能控制哮喘,则需升级治疗直到哮喘控制。如果哮喘已经控制达3个月以上,则要降阶梯治疗,以最低阶梯和维持剂量来维持哮喘控制。如果哮喘被部分控制,则应考虑升级治疗,治疗的选择取决于可选择治疗的可获得性(例如,增加剂量或辅助用药)、安全性和费用,以及患者对疾病控制水平的满意程度(1,2)。见图1。
第1阶梯:按需使用缓解剂
第1阶梯治疗为按需使用缓解剂,只用于未经治疗、偶发白天症状(每周≤2次的咳嗽、喘鸣和呼吸困难,或是更低频率的夜间发作)且持续时间短(只有数小时)的相当于哮喘控制的患者。在发作间歇期患者无症状,无夜间憋醒,且肺功能正常。当症状较前频繁或周期性恶化时,患者除按需使用缓解剂之外还需要定期使用控制剂(参见第2或以上阶梯)(证据级别B)。
对于大多数第1阶梯的患者而言,速效吸入性β2受体激动剂是推荐的缓解治疗方式(证据级别A) (7)。吸入性抗胆碱能药物、短效口服β2受体激动剂或短效茶碱是备选药物,但这些药物起效较慢且不良反应较多(证据级别A) 。
运动性哮喘：运动诱发哮喘往往提示患者哮喘控制不佳，升级控制治疗可减少由运动促发的症状。对于那些仍然在运动后哮喘发作而其他时候控制尚好及运动是唯一诱发因素的哮喘患者来说，推荐活动前速效吸入性β2受体激动剂（长效或短效）或运动后用于缓解症状（证据级别A）（8）。充分的热身及训练也可降低运动性哮喘的发生和严重程度（证据级别B）。
第2阶梯:单一控制剂加缓解剂
第2-5阶梯的治疗是,按需使用缓解剂联合规律使用控制剂。在第2阶梯中,建议采用小剂量吸入性糖皮质激素(ICS)作为所有年龄哮喘患者的初始控制治疗(证据级别A) (9)。不能或不愿使用ICS、不能耐受药物不良反应(如ICS治疗导致声音嘶哑)和合并过敏性鼻炎的患者(证据级别C)特别适合采用白三烯调节剂治疗(证据级别A) (10)。缓释茶碱仅有弱的抗炎和控制效果(证据级别B),经常出现轻微的或不能耐受的不良反应。色甘酸(奈多罗米钠和色甘酸钠)疗效较低,但安全性良好(证据级别A)（11）。
第3阶梯:缓解剂加一种或二种控制剂
在第3阶梯中,对于青少年和成人患者,推荐的治疗是联合使用小剂量糖皮质激素(ICS)和长效β2受体激动剂,既可为两合一吸入装置,也可为分别的装置(证据级别A) (12)。
对于5岁以上儿童，联合治疗还未有充分的研究，在哮喘急性发作时添加长效β2受体激动剂可能并不如增加ICS剂量来得有效。
如果选择含福莫特罗和布地奈德的二合一吸入器，则既可将其用作解救药，也可用作维持药。这一方法显示，在成人和青少年患者中小剂量使用时就可减少哮喘急性发作和改善哮喘控制(证据级别A) (13,14)。 成人患者还可以采用增加ICS到中等量的方法，对于儿童,只推荐这一方法(证据级别A) (15,16)。对于使用压力定量吸入器吸入中到大剂量ICS的所有年龄患者,都建议使用储雾罐，以改善药物在气道内的递送，减少咽喉部的不良反应,并减少全身的吸收(证据级别A) (17)。
第3阶梯的另一治疗选择是联用小剂量ICS和白三烯调节剂(证据级别A) (18,19)。
第4阶梯:缓解剂加2种或以上控制剂
第4阶梯中首选的治疗是联合使用中到大剂量ICS和长效吸入性β2受体激动剂。然而,对于大多数患者,ICS从中剂量增加到大剂量的获益甚微(证据级别A) (20)。在中剂量ICS联合长效β2受体激动剂和(或)第三种控制剂(如白三烯调节剂或缓释茶碱)无效时,才建议采用大剂量ICS进行试验性治疗3-6个月(证据级别B)。长期使用大剂量ICS增加发生不良反应的可能性。对于大多数但并非所有的ICS,如果使用的是中剂量和大剂量,则必须采用每天2次的给药方式(证据级别A) (21)。对于布地奈德,增加给药次数(每日4次)可改善疗效(证据级别B)。 在使用中剂量至大剂量ICS基础上加用白三烯调节剂作为辅助治疗对病人有益(证据级别A),但通常不如加入长效β2受体激动剂(证据级别A) (18,22)。在使用中剂量至大剂量ICS和长效β2受体激动剂基础上加用小剂量缓释茶碱可能也对病人有益(证据级别B)。
第5阶梯:缓解剂加附加控制治疗的选择
在其他控制药物基础上加用口服糖皮质激素可能有效(证据级别D),但可出现严重不良反应(证据级别A),仅在患者使用第4阶梯治疗而哮喘控制仍然严重不良,并伴有活动受限和频繁加重时方可考虑使用。应告知患者这种疗法的潜在不良反应,还必须考虑选用所有其他可替代的治疗。此外,在联合应用包括吸入或口服糖皮质激素在内的其他控制性药物仍然不能控制哮喘时,在其他控制性药物基础上加用抗
IgE治疗可改善过敏性哮喘的控制(证据级别A) (23)。
哮喘得到控制时的降级治疗
减药过程因人而异,取决于患者的用药组合以及达到控制所需要的剂量,最好在充分讨论潜在后果(包括症状反复、急性加重危险增加等)并在医患之间达成共识后再进行药物调整。
虽然大多数哮喘患者都能达到控制目标,但一些患者即使使用最好的治疗也未必达到。第4阶梯治疗(缓解剂加≥2种控制剂)仍不能达到可接受控制水平的患者,应考虑为难治性哮喘。这些患者可能存在糖皮质激素抵抗,所需ICS剂量可能要高于容易控制的哮喘患者的常规用量。然而,目前还没有证据支持,持续使用超过6个月的大剂量ICS有希望达到更好控制。相反,最佳剂量的寻找方式是,逐渐减少剂量至维持哮喘最大限度控制的较高剂量。只有极少患者对糖皮质激素完全抵抗,这些药物仍是难治性哮喘的主要药物,此时还应考虑其他诊断和全身治疗。
在已经考虑并确认了这些导致治疗反应不佳的原因后,我们必须接受控制水平不佳的现实,并与患者进行沟通,以避免无益的过度治疗。此后的治疗目标应该是,在取得较高水平临床控制的同时,最大程度地减少急性加重和对急诊药物干预的需要,使活动受限和白天症状尽可能少。这些难治性哮喘患者,由于存在一定程度的慢性肺功能损害,可以频繁使用缓解剂。虽然控制水平低通常与急性加重风险增加相关,但并非所有存在慢性肺功能损害、活动受限和白天症状的患者都频繁发生急性加重。这些患者应该采用能保持疾病最大程度控制的,最低剂量水平稍大剂量治疗。药物减量应谨慎,要缓慢进行,至多每3-6个月1次,因为较大剂量的滞后效应可能持续数月,很难评估药物减量对病情的影响(证据级别D)。
治疗指南
2008全球哮喘防治倡议(GINA reports 2008)
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南2008（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案）
并发症
肺气肿、气胸、肺心病、呼吸衰竭
急症处理
哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。
对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，这些患者应当尽早到医疗机构就诊。高危患者包括：（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖速效β2-受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（6）有对哮喘治疗计划不依从史。
轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β2-受体激动剂，在第1小时每20 min吸入2～4喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4 h时 2～4喷，中度急性发作每1～2 h时6～10喷。如果对吸入性β2-受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF占预计值>80%或个人最佳值，且疗效维持3～4 h），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.5～1 mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊。
部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。除氧疗外，应重复使用速效β2-受体激动剂，可通过压力定量气雾剂的储雾器给药，也可通过射流雾化装置给药。推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4 h 1次）。目前尚无证据支持常规静脉使用β2受体激动剂。联合使用β2-受体激动剂和抗胆碱能制剂（如异丙托溴铵）能够取得更好的支气管舒张作用。茶碱的支气管舒张作用弱于吸入型短效β2激动剂，不良反应较大应谨慎使用。对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对速效β2-受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。口服激素与静脉给药疗效相当，副作用小。推荐用法：泼尼松龙30～50 mg或等效的其他激素，每日单次给药。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼松龙80～160mg，或氢化可的松400～ 1000 mg分次给药。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2～3 d，继之以口服激素3～5 d。不推荐常规使用镁制剂，可用于重度急性发作（FEV1 25%～30%）或对初始治疗反应不良者。
重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），等。可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEP）治疗。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。
初始治疗症状显著改善，PEF或FEV1占预计值%恢复到个人最佳值60%者以上可回家继续治疗，PEF或FEV1 为40%～60%者应在监护下回到家庭或社区继续治疗，治疗前PEF或FEV1<25%或治疗后<40%者应入院治疗。在出院时或近期的随访时，应当为患者制订一个详细的行动计划，审核患者是否正确使用药物、吸入装置和峰流速仪，找到急性发作的诱因并制订避免接触的措施，调整控制性治疗方案。严重的哮喘急性发作意味着哮喘管理的失败，这些患者应当给予密切监护、长期随访，并进行长期哮喘教育。
大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物的使用的指征，除非有细菌感染的证据，或属于重度或危重哮喘急性发作。
特殊情况
咳嗽变异性哮喘（CVA）治疗原则：抗炎治疗为主，扩张支气管治疗为辅，治疗方案与典型哮喘相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。
胃食管反流性哮喘 治疗原则：减低反流发生频率和持续时间，降低胃液酸度，缓解和消除咳嗽。治疗措施：健康生活方式（戒烟，减肥，高蛋白低脂饮食，高枕卧位），抑酸（质子泵抑制剂，H2受体拮抗剂，胃肠动力药，胃黏膜保护剂），手术。
运动性哮喘：第一，运动前使用预防药物。通常于运动前15分钟开始吸入短效β受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂，每次200微克，特布他林气雾剂，每次250一500微克，色甘酸钠气雾剂，每次20～40微克，均可有效地预防运动性哮喘的发作。也可口服药物，但服药时间应更提前些，通常于运动前2小时口服β受体激动剂，如沙丁胺醇4毫克，特布他林2.5毫克，也能预防运动性哮瑞的发作。白三烯受体拮抗剂孟鲁司特也有较好的预防作用，于运动前2～3小时口服10毫克。第二，运动前做热身运动。运动前的热身和准备活动可避免或减轻运动性哮喘的发作。第三，避免吸入干冷空气。第四，可选择不易导致哮喘的室内运动，如打乒乓球、羽毛球等。室外运动时戴口罩，有助于预防运动性哮喘的发作。第五，运动性哮喘发作时，应立即停止运动，并吸入β受体激动剂。
治疗会诊
对常规治疗疗效不明显的哮喘
小于6个月的婴幼儿
治疗依从性差或有控制问题的
需要长期口服类固醇
需要附加教育服务的
经常住院史
哮喘控制很难达到或维持
必需要第4阶梯治疗
小于3岁需第3或第4阶梯治疗
病人或家属意愿
随访
卫生保健人员对患者进行访视和评估的频率取决于患者的最初严重程度、接受的培训以及患者对自己在哮喘持续控制中所起作用的信心,通常在第1次访视后每1-3个月访视1次,以后每3个月1次。在急性加重之后,必须在2周-1个月内随访1次(证据级别D)。
尽管哮喘尚不能根治，但通过有效地哮喘管理，通常可以实现哮喘控制。建立医患之间的合作关系是实现有效地哮喘管理的首要措施。哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分。
在哮喘长期管理治疗过程中，必须采用评估哮喘方法，连续监测提供可重复的客观指标，从而调整治疗，确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，以便维持哮喘控制，降低医疗成本。
哮喘控制测试表(Asthma Control Test，ACT)。经过国内外多中心临床观察，被确认为是监测和评估哮喘病情的有效工具。该表要求患者回忆近4周的情况并回答5个简单问题，包括呼吸急促,急救药物的使用，哮喘对生活和工作的影响，夜间觉醒，患者对哮喘控制的标化等。每一项问题均采用5分标尺法评估，不仅易学易用且适合中国国情。见图2。
年龄
气道高反应性
伴随疾病（慢性鼻窦炎，胃食管反流）
正确使用药物（特别是吸入剂）
治疗依从性
停止吸烟
饮食（提倡母乳喂养）
环境（减少室内尘螨，动物皮毛）
二级预防
吸烟（避免烟雾的吸入）
饮食（确定食物变应原，避免食入）
环境（避免接触污染的大气、宠物，减少室内尘螨）
药物（避免阿司匹林及其他NSAIDs、β-受体阻滞剂）
免疫（每年接种流感疫苗）
本病例特点：1.年轻女性;2.间断发作喘憋1年,常于受凉、闻及刺激性气体、运动或情绪激动时发作，夜间发作较明显；3。可自行缓解；4。有家族哮喘患者；5。外周血嗜酸性粒细胞及总IgE高；6。乙酰甲胆碱气道激发试验阳性。
该患者诊断为支气管哮喘明确，急性发作。予每日吸入舒利迭1吸，bid，必要时吸入万托林200微克，1周后，无喘憋发作，继续治疗，门诊随访。
问题1：哮喘为什么夜间易发作？
回答：有些患者常常在夜间出现哮喘发作，表现为夜间睡眠时憋醒，咳嗽加重，其主要原因有：夜间迷走神经张力增高，引起支气管收缩，出现喘憋；夜间儿茶酚胺和糖皮质激素水平低下，哮喘症状加重；床铺上尘螨密度较高，易诱发哮喘。在儿童哮喘中夜间干咳可能是仅有的症状。
问题2：当患者觉得泼尼松成为唯一控制哮喘症状有效的药物时，长期小剂量给药安全吗？
回答：当前研究还未发现安全剂量。小剂量泼尼松长期使用可引起很多副作用，尤其对于儿童。持续口服激素应慎重，只有在其他方法无效，且已证实口服激素确能减轻病情或减少严重发作次数的情况下方可考虑。此类患者需在专科医生密切随访下指导用药。
问题3：吸入激素会形成依赖吗？
回答：不会。
问题4：哮喘患者是否应避免运动？
回答：不。在经过正确治疗哮喘得到完全控制下，可如常人一样进行任何运动。在运动性哮喘中，运动可为诱发因素，但运动前使用预防药物可有效预防发作，且长期适当的运动能提高哮喘患者的运动耐力。
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