一、基础心脏病
1、风湿性心瓣膜病：在我国约占感染性心内膜炎的15～30%。受累的瓣膜以联合住主动脉瓣和二尖瓣为多，其次为单纯主动脉瓣和单纯二尖瓣，三尖瓣罕见，肺动脉瓣几乎没有。
2、先天性心血管病：在我国约占感染性心内膜炎的20～35%。最多的为主动脉瓣二叶畸形、室间隔缺损，其次为动脉导管未闭、马方综合征，最少的为先天性主动脉瓣下狭窄和法洛四联症等。
3、二尖瓣脱垂综合征：在我国报道约占感染性心内膜炎的9%～12%。45岁以上男性伴二尖瓣关闭不全或半夜增厚者较易发生。
4、老年性瓣膜退行性病变： 50岁以上的人中，瓣膜退行性病变增多，男性以主动脉瓣增厚和钙化为主，女性以二尖瓣环变性为主。有报道，60岁以上的感染性心内膜炎中，约50%发生在瓣膜退行性病变的基础上2。
5、梗阻性肥厚性心肌病：偶有报道，但在感染性心内膜炎中所占比例很少，一般累计主动脉瓣，其次为二尖瓣或两者同时累及。
6、无心脏病病史：感染性心内膜炎可在原无心脏病的基础上发生，近年来明显增多，国内约占15～30%，与侵入性手术和检查广泛开展与静脉毒瘾者增多有关，金黄色葡萄球菌为常见致病菌。
二、致病菌的种类：引起感染性心内膜炎的病菌以葡萄球菌和链球菌最为常见，在天然瓣膜感染中高达90%，人工瓣膜感染中达70%。急性感染性心内膜炎以金黄色葡萄球菌多见，亚急性感染性心内膜炎以草绿色链球菌感染为主。 静脉毒瘾者以金黄色葡萄球菌感染为主，其次为链球菌、肠球菌、革兰阴性杆菌及真菌。HACEK（嗜血杆菌属、放线杆菌属、人心杆菌属、埃肯杆菌属及金氏杆菌属)心内膜炎在天然瓣膜心内膜炎中占5%，多致亚急性感染性心内膜炎2,3。
细菌的来源：
局部感染灶的致病菌从病灶处直接侵入血流，到达心内膜。如呼吸道感染、泌尿生殖道感染、胃肠道感染、皮肤感染和深部脓肿等。
常用的手术操作可成为细菌入血的途径，如拔牙、扁桃体摘除术，泌尿道手术，血液透析，深静脉置管等。
心脏手术是感染性心内膜炎的高危因素，以人工瓣膜置换术发生率最高，致病菌以葡萄球菌多见。
吸毒者静脉注射麻醉药品常由于消毒不严，使细菌直接被注入血流中，致病菌以葡萄球菌居多，革兰阴性杆菌、真菌和混合感染也不少见。
发病机制
1、可粘附细菌的心瓣膜或心内膜：当有新内阁器质性病变存在时，血流由正常的层流变成涡流和喷射，并从高压腔室分流至低压腔室，形成明显的压力阶差，使受血流冲击处的内膜受到损伤，内层胶原暴露，血小板、红细胞、白细胞和纤维蛋白积聚，形成无菌性血栓性性心内膜炎，为病原微生物的入侵创造了条件。
2、血流中存在可黏附于瓣膜的细菌：形成感染性心内膜炎的致病菌必须能合成葡聚糖，从而黏附于瓣膜上，且能耐受血清抗体的杀菌力，具有在瓣膜集落化的特征。感染性心内膜炎的致病菌多为在体内某部分的常在菌，平时这些细菌少数可进入血液，停留时间较短，很快被机体清除。反复的菌血症使机体产生特异的凝集抗体，当产生的抗体浓度足够时可使短暂入侵的细菌凝集，增强其黏附性和入侵能力，引起感染性心内膜炎。急性感染性心内膜炎的发生机制不同于亚急性者，引起的致病菌毒性强，能直接侵袭和破坏瓣膜。
流行病学
随着抗生素的广泛使用以及心脏外科手术的增多，感染性心内膜炎的流行病学已发生明显变化,平均发病年龄显著增大。感染性心内膜炎的基础心脏疾病中,风湿性心脏病减少,先天性心脏病相对增加。致病菌中,草绿色链球菌和金黄色葡萄球菌所占比例没有明显变化,草绿色链球菌仍是最常见的致病菌,真菌已有显著增加趋势。
一、全身感染的表现
1、 发热：为常见的症状，热型以不规则为多。
2、 进行性贫血：常有表现，随着病程延长，贫血逐渐加重。
二、栓塞及血管病损表现
1、 脑：包括脑梗塞、弥漫性栓塞性脑膜脑炎、脑出血等。
2、 肺：典型症状为突发性胸痛、气急、咯血。
3、 冠状动脉：可引起突然胸痛、休克、心力衰竭、严重心律失常等表现，并可能迅速死亡。
4、 肾：可有腰痛、血尿。
5、 脾：可出现左上腹突然的疼痛和脾肿大、压痛，脾区可出现摩擦音。
6、 肢体动脉：可引起肢体的软弱和缺血性疼痛。
7、 肠系膜：较常见，腹部剧烈疼痛、腹肌紧张、疑似急腹症。
8、 视网膜中心动脉：可引起突然失明。
三、心脏受累表现
1、 心功能不全：随着瓣膜损害加重，心功能逐渐减退，原有的慢性心功能不全可加重，最终可因瓣膜破坏严重，发展成不可逆的心功能不全；如合并乳头肌腱索断裂，瓣膜穿孔等可发生急性心功能不全。
2、 心律失常：以房颤、期前收缩、P-R延长多见。
体征
杵状指：一般出现在晚期，无紫绀。
脾肿大：常见，质软，一般肿大程度不显著。
皮肤、黏膜病损
瘀点：多见于眼结膜、口腔黏膜及前胸皮肤。
Osler结节：青豆大小（直径5～15mm），微隆起，多呈紫红色，明显压痛，多出现在手指、足趾端的掌面，微感染性心内膜炎的重要体征之一。
Janeway损害：较少见，位于手掌或足底的红色无压痛的皮损。
甲床下条状出血：少见，有压痛。
Roth点：位于眼底或眼结膜中心发白的絮状出血区。
心脏杂音变化：除了原有基础心脏病的各种杂音外，最具特征性的表现是心出现的病理性杂音或原有杂音的明显改变。
伴脏器栓塞时可伴有相应的体征：如神经系统体征，脾脏肿大，腹部体征等。
诊断决策
诊断决策应该依据病史、症状、体征、影像学检查。
问诊要点
现病史问诊：
1、有无全身感染的表现，如发热、进行性贫血？
感染性心内膜炎病人常有发热，急性的可有高热伴寒战，亚急性的常为低热和间歇性发热。进行性贫血常见于亚急性感染性心内膜炎。
2、有无栓塞及血管病损表现？
有助于判断患者有无并发症，常见的有脾栓塞，表现为左上腹剧痛向肩部放射。脑栓塞表现为脑卒中症状，肠系膜动脉栓塞表现为急腹症的症状，肺栓塞表现为胸痛、气急、咯血等。
3、有无皮肤病变？
感染性心内膜炎病人可有皮肤、黏膜病损，如新出现的皮肤瘀点，甲床下出血等。
4、有无心脏受累的表现？
感染性心内膜炎病人常有心脏的基础病变，除了基础病的表现外，可出现心功能的恶化，心律失常等。
5、有无免疫系统受累的表现，如血尿、蛋白尿？
感染性心内膜炎病人血液中的循环免疫复合物升高，可引起肾脏的免疫损害，病人常有蛋白尿和血尿。
易感因素的问诊：
1、有无器质性心脏病病史？
有器质性心脏病如风湿性心瓣膜病或先天性心脏病是感染性心内膜炎的高危因素。
2、有无身体某处的严重感染？
急性的感染性心内膜炎常因化脓性细菌引起，如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌等，多由身体的其他部位或全身感染侵入心内膜。
诊断标准
Duck诊断感染性心内膜炎的标准：1984年，凡临床符合下列两项主要标准，或一项主要标准加三项次要标准，或五项次要标准，则诊断为肯定。有一项主要和一项次要标准，或三项次要标准，则诊断可能2,4。
主要标准：①血培养阳性：A、二次分开的血培养有感染性心内膜炎的典型细菌，如草绿色链球菌、牛链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及 HACEK等。 B、或持续的阳性血培养，与感染性心内膜炎一致；血培养抽取时间相隔12h以上，或所有3次、4次或4次以上的多数血培养阳性，首次与最后一次抽取时间至少相隔1h以上。②心内膜受累依据：超声心动图示振动的心内团块，处于瓣膜或支持结构上或在返流喷射路线上或在植入的材料上，而缺乏其它的解剖学解释：脓肿、人工瓣膜新的部分裂开，新的瓣膜返流。
次要标准： ①基础心脏疾病和易感人群，存在发生感染性心内膜炎的基础心脏病或静脉滥用药物者。 ②发热，体温> 38℃。 ③栓塞：主要为动脉栓塞、化脓性栓塞、真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结节。④免疫学现象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth点、 类风湿因子阳性。⑤细菌学证据：血培养阳性，但不符合上述主要标准，或与感染性心内膜炎一致的活动性细菌感染的血清学证据。 ⑥超声心动图： 有感染性心内膜炎表现， 但未达到主要标准。
会诊时机
为确定诊断请心血管内科会诊：原有器质性心脏疾病的病人、有人工心脏瓣膜置换病史病人、有长期静脉毒瘾病人出现感染性心内膜炎的症状和体征及辅助检查异常时。
为疾病的进一步治疗：当感染性心内膜炎病人并发充血性心力衰竭、瓣周脓肿、心内瘘道及感染不能控制时需请心胸外科会诊行外科治疗。
鉴别诊断
急性感染性心内膜炎的鉴别：金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症。
亚急性感染性心内膜炎的鉴别：急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等。
2、血液变化：继发性贫血为本病特点，对诊断有一定参考价值。约50%的病人白细胞计数正常，可升高到≦ 15000/μL，其中大部分为中性粒细胞；偶见白细胞减少症，单核细胞增多可能很明显。血小板计数多正常，偶有降低，紫癜极少。血小板数目在有广泛的紫癜或出血倾向的病人中可有明显减少。疾病活动期，血清蛋白有变化，γ-球蛋白升高，血沉加快，可见冷球蛋白、类风湿因子。
3、尿常规及肾功能：半数以上病例可出现蛋白尿或显微镜下血尿，多见于肾小球肾炎、肾梗死、局部栓子、弥散性肾小球肾炎，晚期可出现肾功能不全。无并发症时也可出现蛋白尿
4、心电图：当发生冠状动脉栓塞时可出现急性心肌梗死的心电图表现，当出现各种心律失常时可有相应的心电图表现。
5、超声心动图：经胸超声心动图检查对赘生物有良好的特异性， 对少数由于肥胖、 慢性阻塞性肺疾病或胸廓畸形等原因而造成检查困难的成年病人，采用经食管超声心动图检查可使敏感性增加。超声心动图可检出心脏的基础疾病如瓣膜病、先天性心脏病、老年性瓣膜退行性病变等。并可清楚显示赘生物及其大小和位置。某些心内并发症，如瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液也可检出。
控制感染，预防和治疗并发症发生。
抗生素使用原则：早期用药，剂量要足，疗程宜长，选用杀菌剂，联合用药，检测血清杀菌浓度，调整药物用量。
治疗方案及疗效
1、抗生素应用：抗生素仍然是感染性心内膜炎治疗的主要手段。抗生素使用疗程为4～6周， 其选择应根据致病菌的药物敏感性试验。在缺乏特殊病因的临床线索时，培养阴性的自体瓣膜心内膜炎的治疗应个体化。一般情况下选用青霉素、氨苄西林、头孢曲松或万古霉素，并常合用一氨基糖甙类抗生素。对于瓣膜置换术后1年内发生的细菌培养阴性的人造瓣膜心内膜炎的治疗，应至少选用万古霉素和庆大霉素。对瓣膜置换术后1年以上的发病者， 应加用头孢曲松来对抗称为 HACEK的微生物。也可采用推荐的抗生素治疗方案6。
2、外科治疗： 外科手术是治疗内科难以控制的感染性心内膜炎的有效方法，它不仅能恢复心脏功能， 而且能避免进行性不可逆性的结构损害和控制感染扩散。心内膜外科治疗的适应证和手术 时机的把握对患者的预后尤其重要，以下情况应考虑外科手术治疗：①持续或进行性心衰； ②进行性左侧瓣膜功能障碍；③不能控制的感染，包括瓣周脓肿扩散或窦道形成，持续菌血症；④活动性赘生物伴发的重要脏器栓塞， 尤其累及二尖瓣和主动脉瓣；⑤左侧心腔内活动性赘生物直径>lcm； ⑥主动脉窦或室间隔破裂、瓣膜穿孔或破裂；⑦真菌性心内膜炎。其中①、②为最常见的手术指征7,8。治疗感染性心内膜炎的手术方式包括瓣膜修补、瓣膜置换及同种移植物置换。
3、抗凝治疗：至今尚未显示抗凝治疗有预防感染性心内膜炎血栓形成的作用，但却有可能使颅内小血管破裂及发生栓塞、 栓子并发症。人工瓣膜病人患感染性心内膜炎时使用抗生素与华法令是安全的，以INR达到2.5～3.5为宜，但存在中枢神经系统栓塞伴出血的情况下应暂时终止抗凝治疗9。
治疗指南
1.Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America.Circulation. 2005 Jun 14;111(23):e394-434. Erratum in: Circulation. 2005 Oct 11;112(15):2373. Circulation. 2007 Apr 17;115(15):e408. Circulation. 2007 Nov 20;116(21):e547. Circulation.2008 Sep 16;118(12):e497.
2.Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007 Oct 9;116(15):e376-7.
并发症
1、心脏并发症：充血性心力衰竭、主动脉瓣环脓肿、心内窦道、乏氏窦瘤破裂、心律失常。
2、神经系统并发症：脑栓塞、颅内细菌性动脉瘤、脑出血。
3、全身栓塞和脾脏脓肿：肾脏栓塞、肠系膜动脉栓塞、肝脏栓塞、脾脏栓塞、肺栓塞。
4、长期发热：感染扩散至瓣膜外的心肌脓肿、感染局部转移、药物过敏、医源性感染。
急症处理
出现脏器栓塞的并发症时，请相关科室会诊，如颅内改变请神经内科及神经外科会诊，急性脏器栓塞及肠系膜动脉栓塞请普外科会诊考虑手术治疗。
特殊情况
根据感染细菌种类的不同，选择不同的抗生素种类及疗程。
根据患者有无并发症的发生，选择是否需要内外科联合治疗。
如果患者正接受长期抗菌药物治疗( 该抗菌药物可用于感染性心内膜炎预防)，则最好再选用另外一种抗菌药物，而不是增加现用抗菌药物剂量。
治疗会诊
为疾病的进一步治疗：以下情况应请心胸外科会诊考虑外科手术治疗：①持续或进行性心衰； ②进行性左侧瓣膜功能障碍；③不能控制的感染，包括瓣周脓肿扩散或窦道形成，持续菌血症；④活动性赘生物伴发的重要脏器栓塞，尤其累及二尖瓣和主动脉瓣；⑤左侧心腔内活动性赘生物直径>lcm； ⑥主动脉窦或室间隔破裂、瓣膜穿孔或破裂；⑦真菌性心内膜炎。
当出现脏器栓塞的并发症时，请相关科室会诊，如颅内改变请神经内科及神经外科会诊，急性脏器栓塞及肠系膜动脉栓塞请普外科会诊考虑手术治疗。
知情同意
告知患者疾病的危险性及预后。
制订合理的抗生素治疗计划，包括药物的选择及治疗疗程。
必要时需外科手术治疗时告知手术风险。
制定感染控制后原发疾病的治疗方案。
随访
复发：停用抗生素后至少观察2～4周体温，以便早期发现可能的复发。
心功能：因心脏瓣膜有不同程度的损害，易发生心功能不全，应每半年复查。
肾功能：由于肾栓塞和肾脏免疫性损伤的发生率较高，故应经常复查尿常规。
中枢神经系统：由于老年人常伴有动脉粥样硬化，要注意本病的脑栓塞与一过性脑缺血的鉴别。
1、短期：达临床及实验室疗效标准，及感染控制者，一般情况良好，能恢复正常生活。
2、长期：取决于细菌种类，伴有瓣膜结构，有无并发症等。
3、感染性心内膜炎的死亡率有以下几个因素决定：
致病菌的类别：葡萄球菌为25%～47%；链球菌为4%～16%；铜绿假单胞菌、肠杆菌或真菌>50%。
并发症或并存症：如充血性心力衰竭、神经系统事件、肾功能衰竭等。
出现瓣周感染扩散、心肌脓肿。
适当的联合内外科治疗影响预后。
尽管抗生索能清除多数微生物，但因治疗前已造成损害，所以感染性心内膜炎的长期病态率和病死率仍相当高， 对已治愈的 I E患者进行的随访表明，5年存活率仅为60％～70％[10]。
基础心脏疾病的治疗： 如先天性心脏病的治疗，风湿性心瓣膜病的治疗。
化学药物预防
身体感染灶的控制：急性的感染性心内膜炎常因化脓性细菌引起，多由身体的其他部位或全身感染侵入心内膜。早期控制体内的感染灶可预防急性感染性心内膜炎的发生。
二级预防
对于可能出现IE不良预后的高危患者,在进行所有涉及牙龈组织、牙根尖周或穿破口腔黏膜的牙科操作时,给予预防措施是合理的。高危患者包括：有人工心脏瓣膜或应用人工材料进行瓣膜修复的患者；既往有感染性心内膜炎史者;特定的先天性心脏病患者,包括未修补的紫绀型心脏病、先天性心脏缺损患者用人工材料或装置经手术或介入方式进行完全修补术后6个月内、先天性心脏病经修补后在原部位或邻近人工补片或装置附近有残余缺损者;心脏移植后发生瓣膜病变者(因瓣膜结构异常引起反流)。对不伴活动性感染的患者,如进行不穿透黏膜的非牙科操作(例如经食道超声心动图、诊断性支气管镜、食道胃镜或结肠镜),不推荐预防。正接受抗凝治疗的患者预防感染性心内膜炎时应避免肌内注射抗菌药物， 尽可能选择口服， 对口服无法耐受或吸收者考虑静脉给予抗菌药物[11]。
筛查
注意感染性心内膜炎的高危疾病的筛查，如风湿性心瓣膜病，先天性心脏病等，可行超声心动图筛查。
患者：齐XX,女，33岁。
主诉： 反复畏寒发热2月余
现病史：患者2月前受凉后出现发热，伴有畏寒寒战，体温最高达41℃，一般于夜间10点左右出现，略感胸闷气促，无明显咳嗽咳痰，无腹痛腹胀腹泻，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无皮疹，至当地医院就诊，考虑“咽喉化脓性感染”，予“头孢呋辛”治疗三天，体温下降，2天后再次发热，伴咳嗽咳痰，痰初为黄色，后转为白色，当地医院予“头孢呋辛”加用另一抗生素（具体不详）治疗4天，效果不明显。1月前至我院门诊，查血常规提示WBC8.8810E9/L,N76.4%;予可乐必妥抗炎10天，效果亦不明显，复查血常规WBC10.910E9/L,N93.6%。血培养示：金黄色葡萄球菌（MMSA）,查超声心动图提示：先天性心脏病：室间隔缺损，室缺右室面腱索水平低回声团附着（赘生物首先考虑），二三尖瓣轻度返流。诊断为“发热待查：亚急性感染性心内膜炎”转入我科。
既往史：十余岁时发现“先天性心脏病，室间隔缺损”，未处理。有青霉素皮试阳性史。
家族史：母亲患有糖尿病，父亲体健，兄弟姐妹体健。
查体：T 37.1℃，P62次／分，R 20次／分，BP 112／68mmHg。发育正常、营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，颈静脉无怒张，两下肺呼吸音偏低，未闻及明显干湿罗音，心界不大，胸骨左缘2-3肋间可闻及III级收缩期杂音，未及震颤，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（—），肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统体征（—）。
辅助检查：血常规WBC10.910E9/L,N93.6%。血培养示：金黄色葡萄球菌（MMSA）,查超声心动图提示：先天性心脏病：室间隔缺损，室缺右室面腱索水平低回声团附着（赘生物首先考虑），二三尖瓣轻度返流。胸片正常。
病例分析：
问题一：该病人诊断为亚急性感染性心内膜炎的依据是什么？
分析：根据Duck诊断标准，患者有一项主要标准加三项次要标准
主要标准：该病人超声心动图可见室缺右室面腱索水平低回声团附着（赘生物首先考虑）
次要标准：
1）病人有先天性心脏病 室间隔缺损的心脏基础病变，为感染性心内膜炎的高危因素
2）病人有反复发热病史，最高体温达41℃。
3）病人血培养示：金黄色葡萄球菌（MMSA。
问题二：该诊断需要与哪些疾病鉴别？
分析：患者有反复的发热，需与结核病，自身免疫性疾病，急性风湿热等鉴别。
结核病：患者既往无结核病病史，无结核病接触史，无午后潮热、盗汗等中毒症状，胸片正常，暂不支持，可行痰找抗酸杆菌，抗结核抗体等检查排除。
自身免疫性疾病：患者有反复的发热，不能排除该类疾病，行抗核抗体全套检查排除。
急性风湿热：患者无关节疼痛等风湿表现，可行ASO滴度等鉴别。
问题三：需要进一步行哪些检查？
分析： 应当继续行血培养及药敏检查，根据药敏结果选择合适的抗生素。
进行血常规、CRP、血沉等炎症指标的检测，以判断病患的病情有无进展。
行尿常规、肾功能检查检测肾脏有无受累，有无肾功能改变。
行心电图检查，观察有无心律失常。
问题四：该患者应该如何选择抗生素治疗？
分析：病人血培养结果为金黄色葡萄球菌（MMSA），为革兰阳性球菌，且病人青霉素皮试阳性。故应选择抗菌谱针对阳性球菌的抗生素，且两药联合为佳。故选择万古霉素加磷霉素抗炎，疗程为4～6周。
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