1.生产中毒2.使用中毒3.生活性中毒
发病机制
OPI中毒主要通过抑制体内胆碱酯酶( cholinesterase，ChE)活性，失去分解乙酰胆碱(acet ylcholine，ACh)能力，引起体内生理效应部位ACh大量蓄积，使胆碱能神经持续过度兴奋，表现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征。严重者，常死于呼吸衰竭。长期接触OPI时，ChE活力虽明显下降，而临床症状往往较轻，可能是由于人体对积聚的ACh耐受性增强。
（一）口服中毒在10分钟至2小时发病；吸入后约30分钟；皮肤吸收后约2～6小时发病。中毒后，出现急性胆碱能危象(acute cholinergic crisis)
1、毒蕈碱样症状( muscarinic signs) 又称M样症状。主要是副交感神经末梢过度兴奋，产生类似毒蕈碱样作用。平滑肌痉挛表现：瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻；括约肌松弛表现：大小便失禁；腺体分泌增加表现：大汗、流泪和流涎；气道分泌物明显增多：表现咳嗽、气促，双肺有干性或湿性啰音，严重者发生肺水肿。
2、烟碱样症状(nicotinic signs) 又称N样症状。在横纹肌神经肌肉接头处ACh蓄积过多，出现肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止。交感神经节受ACh刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，表现血压增高和心律失常。
3、中枢神经系统症状过多ACh刺激所致，表现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸、循环衰竭死亡。
4、局部损害有些OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水疱或剥脱性皮炎；污染眼部时，出现结膜充血和瞳孔缩小。
（二）迟发性多发神经病(delayed polyneuropathy)急性重度和中度OPI（甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百虫等）中毒患者症状消失后2～3周出现迟发性神经损害，表现感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。目前认为这种病变不是ChE受抑制引起，可能是由于OPI抑制神经靶酯酶(neuropathy target esterase，NTE)，使其老化所致。全血或红细胞ChE活性正常；神经-肌电图检查提示神经源性损害。
（三）中间型综合征(intermediate syndrome)多发生在重度OPI（甲胺磷、敌敌畏、乐果、久效磷）中毒后24～96小时及复能药用量不足患者，经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前，突然出现屈颈肌和四肢近端肌无力和第ⅢⅦ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经支配的肌肉无力，出现睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致死亡。其发病机制与ChE长期受抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关。全血或红细胞ChE活性在30%以下；高频重复刺激周围神经的肌电图检查，肌诱发电位波幅进行性递减。
诊断决策
根据患者OPI接触史、呼出气大蒜味、瞳孔缩小、多汗、肌纤维颤动和意识障碍等，一般不难诊断。对于不明原因的意识障碍、瞳孔缩小，并伴有肺水肿患者，也要考虑到OPI中毒。如监测血ChE活力降低，可确诊。此外，诊断时尚需注意：口服乐果和马拉硫磷中毒患者，急救后病情好转，在数日至一周后突然恶化，可重新出现OPI急性中毒症状，或肺水肿或突然死亡。这种临床“反跳”现象可能与残留在皮肤或体内的OPI重吸收或解毒药停用过早有关。急性中毒诊断分级：轻度中毒 仅有M样症状，ChE活力70%～50%。中度中毒 M样症状加重，出现N样病状，ChE活力50%～30%。重度中毒 具有M、N样症状，并伴有肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活力30%以下。
问诊要点
农药接触史
诊断标准
国家职业卫生标准: 职业性急性化学物中毒诊断标准（总则）国家职业卫生标准：职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准
国家行业标准：食源性急性有机磷农药中毒诊断标准及处理原则
会诊时机
出现呼吸衰竭时,呼吸内科会诊
鉴别诊断
1、与中暑、急性胃肠炎或脑炎等鉴别
2、与拟除虫菊酯类中毒及甲脒类中毒鉴别。前者口腔和胃液无特殊臭味，血ChE活力正常；后者以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现，而无瞳孔缩小和腺体分泌增 加等表现。
1、血ChE活力测定；
2、尿中OPI代谢物测定
1、迅速清除毒物
2、紧急复苏
3、解毒药
4、对症治疗
5、中间型综合征治疗
治疗方案及疗效
（一）迅速清除毒物立即将患者撤离中毒现场。彻底清除未被机体吸收进入血的毒物，如迅速脱去污染衣服，用肥皂水清洗污染皮肤、毛发和指甲；眼部污染时，用清水、生理盐水、2%碳酸氢钠溶液或3%硼酸溶液冲洗。口服中毒者，用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，即首次洗胃后保留胃管，间隔3～4小时重复洗胃，直至洗出液清亮为止。
（二）紧急复苏OPI中毒常死于肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。对上述患者，要紧急采取复苏措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧，据病情应用机械通气。肺水肿应用阿托品，不能应用氨茶碱和吗啡。心脏停搏时，行体外心脏按压复苏等。
（三）解毒药在清除毒物过程中，同时应用ChE复能药和胆碱受体阻断药治疗。
1.用药原则根据病情，要早期、足量、联合和重复应用解毒药，并且选用合理给药途径及择期停药。中毒早期即联合应用抗胆碱能药与ChE复能药才能取得更好疗效。
2.ChE复能药(cholinesterase reactivator)： 肟类化合物能使被抑制的ChE恢复活性。
(1)氯解磷定(pyraloxime methylchloride，PAM-CI，氯磷定)：复能作用强，毒性小，水溶性大，可供静脉或肌内注射，是临床上首选的解毒药。
(2)碘解磷定( pralidoxime iodide，PAM-I，解磷定)：复能作用较差，毒性小，水溶性小，仅能静脉注射，是临床上次选的解毒药。
(3)双复磷( obidoxime，DMO4)；重活化作用强，毒性较大，水溶性大，能静脉或肌内注射。ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、乙硫磷和肟硫磷等中毒疗效好，对敌敌畏、敌百虫中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒疗效较碘解磷定为好。ChE复能药对中毒24～48小时后已老化的ChE无复活作用。对ChE复能药疗效不佳者，以胆碱受体阻断药治疗为主。
3.胆碱受体阻断药(cholinoceptor blocking drugs)：外周性与中枢性抗胆碱能药具有协同作用。
(1)M胆碱受体阻断药：又称外周性抗胆碱能药。阿托品和山莨菪碱等主要作用于外周M受体，能缓解M样症状，对N受体无明显作用。根据病情，阿托品每10～30分钟或1～2小时给药一次，直到患者M样症状消失或出现“阿托品化”。阿托品化指征为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快（90～100次/分）和肺湿啰音消失。此时，应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒，立即停用阿托品。
(2)N胆碱受体阻断药：又称中枢性抗胆碱能药，如东莨菪碱、苯那辛、苯扎托品、丙环定等，对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。盐酸戊乙奎醚( penehyclidine，长托宁)对外周M受体和中枢M、N受体均有作用，对心率无明显影响；较阿托品作用强，有效剂量小，作用时间(半衰期约6～8h)长，不良反应少；首次用药需与氯解磷定合用。根据OPI中毒程度，可采用胆碱酯酶复活剂与阿托品联合用药。轻度中毒可单用胆碱酯酶复能药。两药合用时，应减少阿托品用量，以免发生阿托品中毒。
4.复方制剂是将生理性拮抗剂与中毒酶复能药组成的复方制剂。国内有解磷注射液（每支含阿托品3mg、苯那辛3mg和氯解磷定400mg）。首次剂量：轻度中毒1/2～1支肌注；中度中毒1～2支；重度中毒2～3支。但尚需分别另加氯解磷定，轻度中毒0～0. 5g，中度中毒0.5～1.0g，重度中毒1.0～1. 5g。对重度患者，症状缓解后逐渐减少解毒药用量，待症状基本消失，全血胆碱酯酶活力升至正常的50%～60%后停药观察，通常至少观察3～7天再出院。
（四）对症治疗重度OPI中毒患者常伴有多种并发症，如酸中毒、低钾血症、严重心律失常、脑水肿等。特别是合并严重呼吸和循环衰竭时如处理不及时，应用的解毒药尚未发挥作用病人即已死亡。
（五）中间型综合征治疗立即给予人工机械通气。同时应用氯解磷定1.0g/次，肌注，酌情选择给药间隔时间，连用2～3天。积极对症治疗。
治疗指南
国家职业卫生标准: 职业性急性化学物中毒诊断标准（总则）国家职业卫生标准：职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准
国家行业标准：食源性急性有机磷农药中毒诊断标准及处理原则
并发症
呼吸肌麻痹出现呼吸衰竭
急症处理
紧急给予洗胃,阿托品等药物治疗
特殊情况
合并有其他农药中毒时,采取相应的诊治措施
治疗会诊
呼吸衰竭时呼吸科会诊
知情同意
病情需要作血液净化治疗时,签相关的知情同意书
随访
定期体检和测定全血胆碱酯酶活力。
农药的量、病人基础状态、抢救时机、药物应用
农药的量、病人基础状态、抢救时机、药物应用
二级预防
中毒患者要彻底清除毒物
筛查
接触农药的工作人员,使用农药的人群,重点筛查
1、临床资料
1.1一般资料本组病例男31例、女4例，年龄21～40岁，平均年龄30.2岁。群体中毒两起共26例，其中搬运甲拌磷10例，施放特丁硫磷16例；喷洒液状农药零散发病9例，其中甲胺磷5例，敌敌畏2例，氧乐果2例。喷洒农药30 min～4 h后发病，群体接触8 h～3 d后发病，发病至入院时间1～3 h。依据《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》(GBZ8—2002) ，35例均诊为职业性急性有机磷农药中毒，其中重度中毒12例，中度中毒20例，轻度中毒3例。
1.2群体中毒经过及现场调查2002年3月27日上午9时， 10人(均男性) 在某仓库装卸30 t 3%甲拌磷颗粒剂，因气温高、湿度大，工人均赤身搬运农药，工作8 h，下午5时相继出现头晕、乏力、呕吐、多汗、胸闷等症状，送医院救治，入院后4 例昏迷、抽搐。10例患者重度中毒4例，中度中毒6例，均用阿托品和氯磷定治疗。中毒后20 h现场调查，仓库通风不良，可闻蒜臭味，现场空气检测甲拌磷浓度1116 mg/m3 ，超标116倍(国家标准< 0101 mg/m3 ) 1 。甲拌磷经皮肤和呼吸道吸收中毒。某农场2005年4月15～17日种甘蔗， 93 人(均男性)徒手给甘蔗地施放5%特丁硫磷颗粒，每人施药1～3 d。17日下午5时施药结束后回集体宿舍休息，晚10时2人出现头晕、呕吐、腹泻等症状，被送农场卫生室，疑为有机磷农药中毒，晚11时许先后抢救无效死亡。17日夜11时至18日上午8时又有16人陆续发病，症状类似，先后送医院救治，检查患者手指及指甲缝均粘有蓝紫色农药粉末，均用长托宁和氯磷定治疗。18日下午现场调查该农药亦呈蓝紫色，检出特丁硫磷，表明系特丁硫磷经皮肤吸收中毒，其中重度中毒5例，中度中毒8例，轻度中毒3例(入院前死亡2例未统计在内) 。
1.3临床表现及实验室检查入院时轻度中毒者有头晕、乏力，呕吐，多汗，流涎，瞳孔缩小等症状体征；中度中毒者出现肌颤；重度中毒者出现昏迷、肺部湿啰音， 7例抽搐，身体均可闻蒜味。实验室检查；血电解质、肾功能正常；32例肝功能异常， ALT 84～212U /L， AST 70 ～256 U /L；入院时血清胆碱酯酶活力(ChE)均下降， 15例232～1 480 U /L， 20例1 534～2 651 U /L (正常参考值5 000～12 000 U /L) ；35例心肌酶均异常增高，以肌酸激酶(CK) 增高为主，其值231～2 012 U /L (正常参考值25～196 U /L) ；心电图示ST段下移， T波低平或倒置13例，频发室性早搏3例。
1.4治疗及转归
清水全身清洗，换衣。抗胆碱药及胆碱酯酶复能剂的使用: 给予阿托品联合氯磷定或长托宁联合氯磷定治疗，非随机分组。复能剂为肌注氯磷定，轻度中毒首剂110 g，首剂后015 g， q6h，用2 d；中度中毒首剂110 g，首剂后110 g， qh ×2， 110 g， q4h，用3 d;重度中毒首剂210 g，首剂后110 g， qh ×2， 110 g， q4h，用3～5 d；每日总量< 12 g。
阿托品组14例，男10例、女4例，中度中毒9例、重度中毒5例，甲拌磷10例、敌敌畏2例、氧乐果2例。按传统方法用药，重度中毒者阿托品10～20 mg，每5～10 min 1次;中度中毒者4～10 mg，每10～30 min 1次；阿托品化后适量维持，病情好转后逐渐减量观察。长托宁(盐酸戊乙奎醚注射液) 组21 例，轻度中毒3例、中度中毒11例、重度中毒7例，特丁硫磷16例、甲胺磷5例。长托宁用量用法按国内学者推荐方法施行2， 3 ，依轻、中、重度中毒首剂分别肌注长托宁1～2 mg、2～4 mg、4～6mg。轻度中毒首剂后12 h给1 mg；中、重度中毒首剂后观察30 min，如未达到阿托品化再用首剂的半量，然后每6～12 h给1～2 mg，维持阿托品化，症状明显减轻或消失停药。阿托品化指标，口干，皮肤干燥，分泌物消失。每例用药次数3～12次，使用总剂量，轻度中毒3～4 mg，中度中毒6～10 mg，重度中毒12～23 mg。长托宁组不再用阿托品。
对症支持治疗: 中、重度中毒者每例给予地塞米松20～40 mg/d，静脉注射， 2～3 d；乌司他丁20万U /次， 2次/d，静脉注射， 5～7 d。阿托品组加用东莨菪碱013 mg/d，皮下注射， 3 d。中、重度中毒者视病情给予镇静、解痉、脱水、利尿、营养心肌、护肝治疗，使用甘露醇、速尿、纳络酮、极化液、还原型谷胱甘肽等药物；保持呼吸道通畅，注意电解质及酸碱平衡。入院2～3 d后病情均好转，出院前复查肝功能、ChE、心肌酶、心电图均正常， 7～14 d后痊愈出院。
2、讨论
本组病例为有机磷经皮肤和呼吸道吸收引起的职业中毒，接触液状农药时间短，起病急；接触颗粒状农药时间长，起病稍缓，但临床表现及病情严重程度类似。特丁硫磷(Terbufos)又名特丁甲拌磷，是土壤触杀新型高毒类有机磷杀虫剂，特丁硫磷中毒报道尚少，本组病例中毒原因、经过与林坚报道类似4 ，但施药时间更长，起病隐匿，施药结束后5～15 h于夜间发病，很快加重，救治困难，造成2人死亡，其原因为人们对颗粒状农药的毒性认识不足所致。从总体观察，有机磷经皮肤和呼吸道吸收中毒较口服中毒病情略轻，疗效较好。
本组病例强调复能剂与抗胆碱药早期、联合、足量、重复用药，重用复能剂，可减少中间综合征的发生。阿托品主要作用于外周M受体，对中枢作用小；东莨菪碱对中枢M、N受体作用大，对外周M受体作用小；将阿托品和东莨菪碱联用能产生较好的抗胆碱作用 。东莨菪碱可透过血脑屏障，可解除支气管痉挛，减少腺体分泌，兴奋呼吸中枢，改善微循环。本组应用阿托品的病例加用东莨菪碱效果满意。新型抗胆碱药长托宁对中枢M、N受体和外周M受体均有作用，作用比阿托品强，选择性作用于M1、M3 受体亚型，对M2 受体亚型作用弱，因而心率增快的副作用小，作用时间较长，生物半衰期6～8 h。本组应用长托宁治疗的病例疗效满意，其为长效制剂，用药次数少，用法用量易掌握，副作用少，主要为口干。此外，易于观察病情，减轻医务人员工作量。在救治中，应以口干、皮肤干燥、肺部啰音减少或消失来判定抗胆碱的效果，而不以瞳孔扩大，心率增快(至110～120次/min) 来作为依据3， 5 。长托宁的应用是有机磷中毒救治中的一个进步，它可以取代阿托品作为常规抗胆碱类解毒剂使用 。乌司他丁能改善重症患者ChE、肌酸激酶同工酶、动脉血气及血流动力学，降低呼吸衰竭、心肌缺血和心律失常的发生率。
因阿托品及长托宁组病例数少，中毒原因、经过、入院时情况不同，非随机分组治疗，故未进行疗效比较。
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