病因
绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。心脏性猝死中约80%由冠心病及其并发症引起，而这些冠心病患者中约75%有心肌梗死病史。各种心肌病引起的心脏性猝死约占5%～15%，是冠心病易患年龄前（<35岁）心脏性猝死的主要原因，如肥厚梗阻型心肌病、致心律失常型右室心肌病。此外还有离子通道病，如长QT综合征、Brugada综合征等。
发病机制
心脏性猝死主要为致命性快速心律失常所致，它们的发生是冠状动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢异常和（或）自主神经张力改变等因素相互作用引起的一系列病理生理异常的结果。严重缓慢性心律失常和心室停顿电生理机制是当窦房结和（或)房室结功能异常时，次级自律细胞不能承担起心脏的起搏功能，常见于病变弥漫累及心内膜下普肯耶纤维的严重心脏疾病。非心律失常性心脏性猝死所占比例较少，常由心脏破裂、心脏流入和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等导致。无脉性电活动，过去称电-机械分离(electromechanical dissociation，EMD)是引起心脏性猝死的相对少见的原因。
流行病学
美国每年约有30万人发生心脏性猝死，占全部心血管病死亡人数的50%以上，而且是20～60岁男性的首位死因。男性较女性多见，北京市的流行病学资料显示，心脏性猝死的男性年平均发病率为10.5/10万，女性为3.6/10万。
症状
前驱期：在猝死前数天至数月，有些患者可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。但亦可无前驱表现，瞬即发生心脏骤停。
终末事件期：严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。若心脏骤停瞬间发生，事先无预兆，则绝大部分是心源性。在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率加快及室性异位搏动增加最为常见。因室颤猝死的患者，常先有室性心动过速。另有少部分患者以循环衰竭发病心脏骤停；心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。心脏骤停刚发生时脑中尚存少量含氧的血液，可短暂刺激呼吸中枢，出现呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止。皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，由于尿道括约肌和肛门括约肌松弛，可出现二便失禁。
生物学死亡：心脏骤停发生后，大部分患者将在4～6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。
体征
大动脉搏动消失
诊断决策
当患者意外发生意识丧失时，首先需要判断患者的反应，观察皮肤颜色，有无呼吸运动，可以拍打或摇动患者，并大声问“你还好吗？”。如判断患者无反应时，应立即开始初级心肺复苏，并以最短时间判断有无脉搏（10秒钟内完成）。确立心脏骤停的诊断。开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸，应立即实施人工通气，判断及评价时间不应超过10秒。
问诊要点
既往高血压、冠心病等病史
诊断标准
2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南中国心肺复苏指南（初稿）心脏猝死的防治建议. 中国心脏起搏与心电生理杂志内科学（第七版）•陆再英，钟南山主编Bennett Plum, cecil textbook of medicine
会诊时机
立即请心内科，神经内科会诊
鉴别诊断
与外伤等其他原因引起的心脏骤停鉴别
心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压测定等必须持续监测，必要时还需要进行有创血流动力学监测，如动脉血气分析、动脉压、中心动脉压、肺动脉压等。
治疗目的及原则
心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况，其生存率在5%～60%之间。抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏和尽早进行复律治疗。心肺复苏又分初级心肺复苏和高级心肺复苏。（一）识别心脏骤停（二）呼救（三）初级心肺复苏（四）高级心肺复苏
治疗方案及疗效
（一）识别心脏骤停
（二）呼救
（三）初级心肺复苏即基础生命活动的支持(basic life support，BLS)，一旦确立心脏骤停的诊断，应立即进行。其主要措施包括开通气道、人工呼吸和人工胸外按压，被简称为ABC (airway，breathing，circulation)三步曲。首先应该保持正确的体位，仰卧在坚固的平面上，在患者的一侧进行复苏。
1、开通气道保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步，可采用仰头抬颏法开放气道。
2、人工呼吸首先进行两次人工呼吸，每次持续吹气时间1秒以上，保证足够的潮气量使胸廓起伏。无论是否有胸廓起伏，两次人工通气后应该立即胸外按压。无论是单人还是双人进行心肺复苏时，按压和通气的比例为30∶2，交替进行。上述通气方式只是临时性抢救措施，应争取马上气管内插管，以人工气囊挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与输氧，纠正低氧血症。
3、胸外按压是建立人工循环的主要方法。胸外按压的部位是胸骨下半部，双乳头之间。按压胸骨的幅度为大约3～5cm按压频率为100次/分。
4、除颤。
（四）高级心肺复苏即高级生命支持(advanced life support，ALS)，是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环，主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。除颤如采用双向波电除颤可以选择150～200J，如使用单项波电除颤应选择360J。一次电击无效应继续胸外按压和人工通气，5个周期的CRP后（约2分钟）再次分析心律，必要时再次除颤。
药物治疗
肾上腺素是CPR的首选药物。常规给药方法是静脉推注1mg，每3～5分钟重复1次，可逐渐增加剂量至5mg。血管升压素与肾上腺素作用相同，也可以作为一线药物，只推荐使用一次40U静脉注射。严重低血压可以给予去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。心脏骤停或复苏时间过长者，或早已存在代谢性酸中毒、高钾血症患者可适当补充碳酸氢钠，初始剂量1 mmol/kg，在持续心肺复苏过程中每15分钟重复1/2量，最好根据动脉血气分析结果调整补给量，防止产生碱中毒。抗心律失常药。常用药物胺碘酮，可考虑用利多卡因。胺碘酮首次150mg缓慢静脉注射（大于10分钟），如无效，可重复给药总量达500mg，随后10mg/(kg•d)维持静脉滴注；或者先按1 mg/min持续静滴6小时，然后可0.5mg/min持续静滴，每日总量可达2g，根据需要可维持数天。对于一些难治性多形性室速、尖端扭转型室速、快速单形性室速或室扑（频率>260次/分）及难治性心室颤动，可试用静脉β受体阻滞剂。缓慢性心律失常、心室停顿的处理不同于室颤。给予基础生命支持后，应尽力设法稳定自主心律，或设法起搏心脏。常用药物为肾上腺素每隔3～5分钟静注1mg及阿托品1～2mg静脉注射。心脏停搏或慢性无脉性电活动患者，考虑阿托品，用量为1mg iv，可每3～5分钟重复使用(最大总量为3次或3mg)。
治疗指南
1.2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南中国心肺复苏指南（初稿）心脏猝死的防治建议.
2.中国心脏起搏与心电生理杂志内科学（第七版）•陆再英，钟南山主编Bennett Plum, cecil textbook of medicin
并发症
多器官功能衰竭胸外按压的并发症主要包括：肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。应遵循正确的操作方法，尽量避免并发症发生。
急症处理
立即给予胸外心脏按压和人工呼吸。
特殊情况
不愿意或者不能够施行人工呼吸者，可以行单纯胸外心脏按压。
治疗会诊
心内科会诊
知情同意
有条件者，可以施行气管插管。要签气管插管知情同意书
随访
存活病人，定期随访
特级护理
影响因素
基础疾病，抢救时间
可改变危险因素
心脏性猝死的预防，很关键的一步是识别出高危人群。鉴于大多数心脏性猝死发生在冠心病患者，减轻心肌缺血、预防心肌梗死或缩小梗死范围等措施应能减少心脏性猝死的发生率。抗心律失常的外科手术治疗在预防心脏性猝死方面的作用有限。长QT综合征患者，经β受体阻滞剂足量治疗后仍有晕厥发作或不能依从药物治疗的患者，可行左侧颈胸交感神经切断术，对预防心脏性猝死的发生有一定作用。导管射频消融术对有器质性心脏病的心脏性猝死高危患者或心脏骤停存活者，其预防心脏性猝死的作用有待进一步研究。埋藏式心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)较其他方法能更好地预防心脏性猝死的发生。
化学药物预防
β受体阻滞剂亦有预防心脏性猝死的作用。血管紧张素转换酶抑制剂对减少充血性心力衰竭猝死的发生可能有作用。
二级预防
胺碘酮在心脏性猝死的二级预防中优于传统的Ⅰ类抗心律失常药物。
筛查
冠心病，高血压，心律失常患者定期体检筛选
目前成人患者的心脏按压和人工呼吸比是30：2，需要进一步评估效果
心脏猝死20例临床急救分析
心脏猝死(sudden cardiac death，SCD)系指由于心脏原因
所致的突然死亡。可发生于原来有或无心脏疾病的病人当中，常
无任何危及生命的前期表现，突然意识丧失，在急性症状出现后1
小时内死亡。由于本病发病急骤、抢救困难、死亡率高，已引起医
学界的广泛重视。本文就作者在临床中所遇到的20例心脏猝死病
例作回顾性分析，以资同道讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料本组病例来自本院2006年12月～2008年12月急诊及住院病人，其中急诊5例，住院患者15例，男16例，女4例，年龄22岁～68岁，平均48.94岁，其中22岁～40岁3例，41岁～60岁11例，60岁以上6例。
1.2 基础疾病冠心病8例，风心病2例，心肌炎2例，脑出血3例，病因不明5例。
1.3 急救措施在第一时间根据患者出现呼吸心跳停搏的具体情况采用CPR并开放静脉通道，并根据患者具体生命体征情况有选择性的采用ABCD程序复苏：呼吸完全停止患者采用常规的ABCD程序复苏；存在叹息样呼吸时，采用CD，CABD，CDAB程序复苏。继之应用高级心脏生命支持处理。
2 急救结果
急诊病人急救成功1例，死亡4例，住院病人急救成功7例，死亡8例，总有效率40%。
3 讨论
心脏猝死是指心脏原因引起的无法预料的自然死亡。从症状发生到意识丧失的时间。目前一致的看法为1小时(WTO规定为6小时)。心脏猝死的主要原因包括冠状动脉异常、心室肥厚、心肌病、心脏瓣膜病、电生理异常及长Q-T间期[1]等。有报道提示：猝死大部分为心源性，心脏猝死率85%为冠心病所致，其次是病毒性心肌炎、心肌病等。冠心病死亡者中有60%～70%为猝死。本组病例的发病特点呈现为以下四个方面：①发病急：因为心脏猝死绝大部分是由于心脏发生了室颤，室颤只能维持2～3min左右就完全会停跳。②发病年龄出现两个高峰：一个为41～55岁年龄段，有7人(35%)，另一个为60～68岁年龄段，有6人(30%)，前一年龄段的猝死者年龄相对较低，正处于较繁重的工作年龄段，特别是男性，工作生活压力较大，起病前常无任何症状，过度疲劳、大量酗酒、重度吸烟、长期精神刺激等都是导致猝死的高危因素。③夜间发病多：本组病例夜间发病者有11人(55%)，可能是由于睡眠状态时迷走神经张力过高，心脏抑制作用较明显，易诱发严重的心律失常，而且夜间发病难以发觉，抢救也难。④男多于女：可能与男性发生冠心病早而多，女性则晚而少有关。
大量数据及个人临床实践均表明心脏猝死抢救成功率低，仅为30%左右，原因是多方面的，不仅由于该急症起病急，抢救黄金时间短(心脏骤停4～6min，脑细胞发生不可逆病理改变)，还有相当大的一部分是由于未能在专业医务人员到达之前给予有效的院前急救措施，导致患者错过抢救时机。因此，心脏猝死抢救成功的关键在以下几点。3.1 注意心脏猝死的预告信号心脏猝死患者一般都没有先兆，往往容易被人们所忽视，但是并不表明SCD完全不可预防和避免，应注意[2]：心肌梗塞合并室性早搏、室性心动过速、严重心动过缓及完全性房室传导阻滞，伴有黑蒙、晕厥；近期有心前区疼痛、心慌、胸闷、夜间或活动后呼吸困难、呛咳并伴有咳泡沫痰等；严重血液高凝状态合并广泛性冠状动脉病变；睡眠中异常鼾声和惊叫，伴皮肤苍白或紫绀。如有上述情况出现，要及早进行医治。已经发生过恶性心律失常的患者或已经被抢救成功过，这类患者再次发生的可能性是非常大的，应更加注意。
3.2 正确、快速、有序的复苏步骤国际心肺复苏标准中，明确提出“生存链”一词，它描述了4个相互依赖的重要环节“四早”(早期识别求救、早期心肺复苏、早期除颤和早期高级生命支持)[3]，本组病例中，住院病人的抢救成功率(46.7%)明显高于急诊病人(20.0%)，总结经验主要是做到了三点：(1)确保“四早”有效实施。(2)现场复苏的基本程序合理安排。(3)熟记现场复苏的操作要点，进行正确灵活的复苏操作。在临床中我们体会到，SCD的抢救成功与否时间是关键，时间越早，抢救成功可能性越大。在CPR的ABCD四个步骤中，迅速开放气道与人工通气，连续、有效胸外心脏按压，及时体外电除颤，以及及时开放静脉通道，正确运用复苏药物这几个环节环环相扣，节奏紧凑，这就要求我们内科医生，尤其是心血管内科医生要有过硬的基本功训练、丰富的临床经验、以及与各部门之间迅速有效的抢救配合。
3.3 推广普及CPR常识 SCD的抢救黄金时间为4～6min，这是因为脑细胞由于对缺血缺氧十分敏感。一般在循环停止后4～6分钟即发生严重损害，以致不可能恢复；心跳停止8～10分钟后脑组织基本死亡。所以院前急救现场CPR是挽救生命的关键所在。如现场CRP不及时，操作不正确，则将导致整个复苏抢救的失败。因此对于心脏猝死的病人应就地抢救。一旦发现猝死的病人，应立即呼救、尽快使病人就地平卧，并立即进行现场CPR。
现场CRP的步骤：①迅速确定患者是否存在意识；②高声呼叫其他人前来帮助抢救；⑤迅速使患者处于仰卧位；④通畅呼吸道，开放气道：迅速掏出咽部呕吐物，以免堵塞呼吸道或倒流人肺，引起窒息和吸人性肺炎；⑤确定呼吸是否存在；⑥人工呼吸2次(口对口或口对鼻)：施行者一手将患者的口张开，另一手捏紧患者的鼻子，深吸一口气，向患者口或鼻中吹气，吹毕再用两手按压患者胸部，协助呼气。人工呼吸常与胸外心脏挤压同时进行，可每按压胸部5次吹气一次；如果急救者只有一人，同时兼作人工呼吸与胸外心脏挤压，则每按压30次，较快地连续吹气2次；⑦判定心脏是否停搏；⑧胸外心脏按压，建立循环：病人躺在地上或硬板床上，施术者将左手掌放在病人胸骨中下端1/3处，右手掌重叠于左手背上，两手十字形交叉，两臂伸直，借体重力量加压，每分钟有节奏地挤压100次，注意不要用力过猛，以免肋骨骨折；⑨有条件时先予以直流电除颤、并于药物处理；⑩转送医院继续复苏。近年来我国各种心脏病猝死患者有增多趋势，冠心病是心脏猝死的最常见原因。其中70%死于医院外，如周围的人或家属能学会正确的抢救方法，则可避免耽误宝贵的时间、丧失抢救机会。只要抢救及时、正确、有效，多数患者是可望救活的，关键在于有更多的人学会正确的CRP，分秒必争地投入急救。
1.陈新,华伟,张澍,等.心室在同步治疗充血型心力衰竭伴心室内传导阻滞患者近期临床观察J.岭南心血管病杂志,2004,10(2):88.
2.Bigger JT Jr.,Fleiss JL.et al.Tim e Course of Recovery ofHeart Period Variability After Myocardial InfarctionJ.J Am Coll Cardiol1991,18:1643-1649.
3.张蕾蕾.2005国际心肺复苏与心血管急救指南(二) J .海南医学,2007,18(2):112-114.
4.2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南
5.内科学（第七版）陆再英，钟南山主编Bennett Plum, cecil textbook of medicine