心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病为多见，尤其在发生心力衰竭和心肌梗死时。也可发生在基本健康者或自主神经功能失调患者中。其他病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等。部分病因不明。
发病机制
主要包括心脏激动起源异常、传导异常和起源与传导均异常等。心脏激动起源异常包括窦性激动异常、异位激动异常、触发性激动异常；心脏激动传导异常包括折返激动和传导阻滞。
流行病学
通常文献中将各种类型心律失常的流行病学分别报道，常见有
1、病态窦房结综合征
最早由Lown于1966年提出，认为慢性心房颤动电复律后不能维持窦性心律的患者可能有窦房结起搏传导功能障碍，并指出它可由不同心脏病引起。1968 年由Ferrer 正式命名为病态窦房结综合征，并已为国内外学者采用，简称病窦综合征或SSS。本病发病率在男女性别上无明显差异，可累及各年龄组，但以老年人多见。高峰发病年龄在60～70 岁。
2、期前收缩
据报道，24h动态心电图检测，60岁的老年人，发现房性期前收缩检出率高达96%，室上性期前收缩发生率为67%～96%，室性期前收缩发生率为53%～91%。由于老年人的心律失常的发病率随年龄增高而上升，传导系统因老龄化而退变，因此老年人心律失常的发生率较年轻人高。
3、室性心动过速
非持续性室速的发病率取决于基础心脏病存在与否、类型和严重程度。急性心肌梗死48h内非持续性室速的发病率最高，45%的病人有非持续性室性心动过速，溶栓时代开始后非持续性室速的发病率从16%降至7%。进行溶栓治疗时，梗死后2周进行24h 监测发现6.8%的病人有非持续性室速。持续性室速可发生于诸多影响心室的疾病之后，总人群的发病率未曾有详细统计，但在美国每年猝死者至少为30 万人，其中绝大多数是由于室性心动过速或室颤。
4、心房扑动
心房扑动一般为阵发性的，持续的时间长短不一，通常是几秒至几小时，但偶尔也会1 天或更长时间。持续性房扑是不常见的，因为心房扑动可以自发地或经治疗转为窦性或房颤，然而，也有报告持续房扑存在超过20 年的。心房扑动的发生率还不能确定。根据一系列医院心电图回顾报道，其发生率在1/238～1/81。房扑在男性多见，男女之比为4.7∶1。虽然心房异常者多见，但心房未见异常者也可出现。
5、心房颤动
年龄在16～50岁的健康男性中房颤发生率为0.02%～0.004%，包括任何年龄、任何性别的成人房颤患病率为0.3%～0.4%。65岁以上老人房颤的发生率为3%～5%。60岁后每10 年发病率增加一倍，80岁后发病率可达8%～10%。合并房颤后心脏病死亡率增加2倍，如无适当抗凝，脑卒中增高5倍。而对无选择的各种病人进行心电图普查，其房颤发生率达3%～8%。长时间随访调查中，健康成人的房颤年发生率为2%，而所有住院病人的房颤发生率则达12%。不论性别、年龄、有无器质性心脏病均可发生房颤。但一般说来，男性发病率稍高于女性，老年人多于年轻人。
6、预激综合征
心电图可检测的显性预激占总人口的0.15%～0.25%，但在WPW 综合征患者的一级亲属中，发病率升至0.55%，预激的家族史与病人有多条旁路有关。WPW 综合征病中13%有多条旁路。由于越来越多的病人接受了导管消融，因此人群中WPW 综合征的患病率逐渐减少。1953～1989 年，对明尼苏达州Olmsted 郡居民的各类人群进行的相关研究表明，新诊断的WPW 综合征的年发病率仅为0.004%。男性的发病率为女性的2倍。在1周岁内发病率最高，年青成人中达到第2个高峰。总体人群和全体病人的预激可能是间歇性的，甚至随时间推移而永远消失。变异型预激综合征占心室预激综合征的5%以下。
7、房室传导阻滞
在健康人中，一度房室传导阻滞P-R 间期延长至280ms 约占1.6%。一度房室传导阻滞的发病率在各种心律失常中占第4 位，仅次于窦性心律失常、期前收缩和心房颤动。其发病率比二度房室传导阻滞高2～6 倍，比三度房室传导阻滞高6～14 倍。
二度Ⅰ型房室传导阻滞常见于健康人，尤其见于运动及睡眠时，这主要与迷走神经张力增高有关，其预后良好。二度Ⅰ型房室传导阻滞的部位中72%发生在房室结，9%发生在希氏束，19%发生在束支。二度Ⅱ型房室阻滞的部位中20%发生在希氏束，80%发生在束支，很少发生在房室结。二度Ⅱ型房室阻滞是永久性的，易发展成为高度或完全性房室阻滞，至少有2/3的患者存在双束支甚至三束支病变，病人发展到高度房室阻滞而需植入起搏器的发生率不明确，与是否存在传导障碍有关。
三度房室传导阻滞可见于先天性，也可是获得性，先天性心脏阻滞发生率是活婴的1/2.5万，这比儿童患先天性心脏病的发生率高0.4%～0.9%。在大部分心脏病人群中，完全性房室传导阻滞的阻滞部位用QRS波的宽度及心内心电图可以判定，如果逸搏心律的QRS 波窄(小于0.12s)，则其阻滞部位约48%发生在房室结，约52%发生在希氏束。大约有6%心肌梗死的病人出现房室传导阻滞。当QRS波宽超过0.12s 时，阻滞部位80%发生在希氏束或束支。
1、窦性心动过速：患者主要有心悸、气短、胸痛、烦躁不安等症状；
2、期前收缩：患者可无任何感觉，也可表现为心悸，很少引起头晕、黑朦、晕厥等血流动力学改变；
3、阵发性室上性心动过速：突然发作、突然终止，多由一个室上性早搏诱发。持续时间长短不一，短则几秒钟，长则数小时、甚至数天。发作时症状有心悸、焦虑、紧张、乏力、甚至心绞痛、心功能不全、晕厥或休克等。症状轻重取决于发作时心室率快慢、持续时间长短和有无基础心脏病变等；
4、室性心动过速：症状取决于心室率快慢、持续时间长短和有无器质性心脏病等。非持续性室速通常无明显症状。持续性室速常伴明显血流动力学障碍与心肌缺血。可出现低血压、气促、心绞痛和晕厥等症状，如未进行及时和有效的治疗，可发展为心力衰竭、休克或心室颤动。
5、心房扑动和颤动：可引起心悸、胸闷等，如果发作时心室率过快或原心脏病严重者，可导致心绞痛、急性左心衰竭或休克。另外，心房栓子脱落可致体循环栓塞，以脑栓塞常见；
6、心室扑动和颤动：是心源性猝死的原因之一，患者突然意识丧失、抽搐，往往是患者临终前的表现；
7、预激综合征：多无症状，预后一般良好，但也有不少人发生并发症，常见的为阵发性室上速、房颤、房扑和房性早搏，其中尤以阵发性室上速最为常见，其发生率为36％－64％；
8、病态窦房结综合征：患者常有脑、心、肾等脏器供血不足，轻者表现为头晕、乏力、纳差、记忆力减退等，重者表现为心功能不全、心绞痛、晕厥、少尿，甚至出现阿-斯综合征等；
9、房室传导阻滞：一度房室传导阻滞常无症状。二度Ⅰ型和Ⅱ型房室传导阻滞常有心悸、乏力等不适。高度、几乎完全性和三度房室传导阻滞的症状取决于发病原因和心室率快慢，常有心悸、心功能不全、心绞痛、眩晕或晕厥，甚至发生阿-斯综合征或猝死。 体征
1、窦性心动过速：颈动脉搏动增强、心尖搏动有力、心律规整。心率增快（成人100－160次／min）,心尖部可听到收缩期吹风样杂音，心率变慢时杂音可以消失；
2、期前收缩：规律心跳中突然提前发生的心音，心音亢进，其后常伴随一较长代偿间歇；
3、阵发性室上性心动过速：脉搏细数而规律，心室率在160-220次/min，心脏听诊心律规整，心率快而匀齐，常常只能听到第一心音，而不能听到第二心音，第一心音强弱一致；
4、室性心动过速：心率常增快（150－200次／min），多数在160次／min左右，心律比较规整，但有心室夺获时也可不规整；第一心音强弱变化很大，有时可以听到第四心音，刺激迷走神经对阵发性室性心动过速无影响；
5、心房扑动和颤动：心房扑动的心室率可规则或不规则，颈静脉搏动次数常为心室率的倍数。心房颤动时心音强弱不等、心律绝对不整、脉率与心率不等（脉搏短绌）；
6、心室扑动和颤动：脉搏消失，血压下降为零，心音消失，继而呼吸停止；
7、预激综合征：主要表现为并发心律失常的体征；
8、房室传导阻滞：一度房室传导阻滞常有第一心音减弱。二度房室传导阻滞常有心搏脱漏。三度房室传导阻滞第一心音强弱不一，间可闻及响亮清晰的大炮音。
诊断决策
心律失常的诊断包括病史询问、体格检查、实验室检查、心电图等常规检查及无创或有创的特殊检查，以明确心律失常的病因性质及血流动力学状态。需要强调心电图诊断的重要性，持续性存在的心律失常诊断容易，而发作性的心律失常可在症状发作时行心电记录或行24小时心电记录、远程监护和植入记录装置监测记录。进一步分析需要12导联心电图、食道心电图和腔内心电图等电生理检查。 问诊要点
除了解一般病史外 重点应询问下列两方面的内容
1、心律失常发作时的情况对大多数患者来说，心律失常的发作往往不能被医生见到，尤其心律失常呈间歇性发生时，因此，向患者或知情者（包括目击者）详细问诊是非常必要的。问诊不仅要了解发作的诱因、次数、频度、历时、缓解方式或进程外，更重要的要问清患者发生心律失常时的感觉、血压、心律（率）及有无心悸、头晕、黑朦、晕厥、抽搐、气短、呼吸困难等情况。
2、 针对病因的问诊虽然多数心律失常见于器质性心脏病患者，但也有不少情况发生于其他系统疾病，甚至见于“健康”人，因此，问诊时除了注意询问心血管系统症状外，还应注意了解心血管系统以外的症状，尤其注意内分泌系统、呼吸系统、血液系统、感染、水电解质平衡情况以及服药情况。
诊断标准
一、窦性心律失常
1、 窦性心动过速：窦性心律者，心率100次/分。常见于运动、情绪激动、发热、甲状腺机能亢进症及心力衰竭等，甘些药物如阿托品和肾上腺素等亦可引起。患者除心悸外无其它明显症状。心电图示窦性心律，P波频率〉100次/分。
2、窦性心动过缓：窦性心律，心率〈60次/分。常见于运动员、老人、颅内压增高及某些器质性心脏病人。轻者无明显症状，心率过慢时可引起头晕，胸闷和心悸。心电图示窦性心律，P波频率〈60次/分。
3、窦性心律不齐：窦性心律，节律不规则。常见于儿童及青年，多无症状。心电图示窦性心律，P—P间隔相差0.12秒以上。
4、 窦性停搏：窦房结于一个或多个心动周期中不产生冲动。常见于窦房结功能低下，洋地黄等药物中毒及高钾血症等。轻者可无症状或仅感心悸，如停搏时间过长，可致眩晕、昏厥甚至猝死。心电图示很长一段时间无P波，其后可现异位节律点的逸搏。
5、病窦综合征：系窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及传导功能障碍。常见病因包括冠心病、心肌病及心肌炎等。临床上以脑供血不足症状为主，轻者主诉头晕和眼花等，重者可出现昏厥和抽搐，即阿一斯综合征发作。心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，也可与快速房性心律失常交替出现，称快慢综合征。
二、期前收缩：可见于正常人，往往与精神紧张和吸烟等有关；亦可见于各种心脏病、电解质紊乱、心导管检查及服用洋地黄和奎尼丁等药物时。轻者可有心跳间歇和停顿感，重者引起心悸、气短、乏力和心绞痛。听诊心律不齐、第一心音增强、第二心音减弱或消失。心电图特征：
1、 房性期前收缩：提前出现P—QRS—T波，P波与窦性P波略有差异；PR间期≥0.12秒；QRS波群与窦性者相似；多有不完全代偿间歇。
2、 房室交界区性期前收缩：提前出现QRS—T波，QRS波为室上型，其前无P波或QRS波群前后可出现逆行P波；多有完全代偿间歇。
3、 室性期前收缩：提前出现QRS-波，QRS波宽大畸形，时限≥0.12秒，其前无P波；T波宽大且与QRS波群主波方向相反；有完全代偿间歇。
三、阵发性心动过速：可见于健康人，亦见于风湿性心脏病、预激综合征`、甲状腺机能亢进症及洋地黄中毒等。室性心动过速多见于严重而广泛的心肌病变，也见于洋地黄和奎尼丁等药物中毒及心导管检查。阵发性心动过速具有突然发作、突然终止的特点。室上性阵发性心动过速发作时多有心悸、胸闷和头晕症状，除非发作时间长、频率快或基础心脏病较严重，一般较少引起显著的血液动力学障碍。而室性阵发性心动过速者由于心排血量明显降低，易出现心绞痛、心力衰竭、休克甚至阿斯综合征。体检示心率160～220次/分。心电图特征：
1、室上性阵发性心动过速：3个或3个以上连续的室性早搏；心率140～220次/分；不易辨认P波，节律绝对均齐；QRS波形态一般为室上型。
2、室性阵发性心动过速：3个或3个以上连续的室性早搏；心率140～220次/分；QRS波时限>0.12秒；若发现P波，其与QRS波群无关，T波与QRS波主波方向相反；可见房室夺获或室性融合波。
四、扑动与颤动：房扑和房颤多见于器质性心脏病，如风湿性心脏病、心肌病和冠心病等，亦见于甲状腺机能亢进症和洋地黄中毒等。室扑和室颤多见于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重低钾血症及洋地黄中毒等。房扑或房颤可引起心悸、胸闷等，如果发作时心室率过快或原心脏病严重者，可导致心绞痛、急性左心衰竭或休克。另外，心房栓子脱落可致体循环栓塞，以脑栓塞常见。房扑或房颤发作时，体检心律绝对不齐，心音强弱不一、脉搏短绌。心室扑动与颤动是心源性猝死的原因之一，患者突然意识丧失、抽搐，检体脉搏消失，血压下降为零，心音消失，继而呼吸停止。心电图特征：
1、房扑：P波消失，代之以240～350次/分、形态、间隔、振幅绝对规则的F波；QRS波群多为室上型，房室传导比例多为2～4：1.
2、房颤：P波消失，代之以350～600次/分、形态、间隔及振幅绝对不规则的f波；QRS波群多呈室上型；R—R间隔绝对不等。
3、室扑与室颤：P—QRS—T波群消失，室扑时代之以均匀连续大幅度波动、其频率为150～250次/分；室颤则表现为形态、频率、振幅完全不规则的波动，其频率为500次/分。
五、房室传导阻滞：房室传导阻滞多见于冠心病、风湿性心脏病、心肌炎和洋地黄中毒等。第一度房室传导阻滞多无症状，听诊第一心音减弱；第二度房室传导阻滞在心室率慢时可引起心悸、头晕及胸闷等症状，听诊除有心脏病杂音外，心律不规则；第三度房室传导阻滞轻者可无症状或感头晕、心悸、弊气等，重者可引起晕厥、抽搐，即阿一斯综合征发作，听诊心律慢而规则，约30～50次/分、大炮音等。心电图特征：
1、第一度房室传导阻滞：PR间期延长>0.20秒，每个P波后均有—QRS波群。
2、第二度房室传导阻滞：Ⅰ型：PR间期逐渐延长，R—R间期逐渐缩短，若干个心搏后有—QRS波群脱落（文氏现象）；Ⅱ型：一系列正常心搏后突然出现QRS波群脱落。
3、第三度房室传导阻滞：心房、心室各自均匀搏动，心室率慢于心房率，如果阻滞部位较高，QRS波群为室上型，反之QRS波群宽大畸形。
六、心室内传导阻滞：心脏听诊多无特异性发现。心电图特征：
1、右束支传导阻滞：QRS波群时限>0.12秒，Ⅰ导联S联波增宽，V1导联呈rSR1型，V5、V6导联R波窄高，S波宽，T波与QRS波群主波方向相反。
2、左束支传导阻滞：QRS波群时限>0.12 秒，V1、V2导联呈rS或QS波，Ⅰ导联及V5、V6导联R波增宽、有切迹、T波与QRS波群主波方向相反。
会诊时机
心律失常患者往往合并心血管系统或其他系统的基础疾病，以及发病的诱因及加重或恶化因素，常需进行综合内科治疗。在诊断、鉴别诊断和治疗的过程中可根据具体情况请相关科室会诊，尤危急重症患者。在进行有创检查和治疗前也需要相关科室排除手术禁忌证。
鉴别诊断
心律失常一般可以确诊:临床上最主要的是对引起心律失常的原因进行鉴别 颈动脉窦按摩对常见的快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质 其他如：1、窄QRS波群心动过速：室上性心动过速、窦性心动过速、心房扑动、心房颤动、非阵发性心动过速等。2、宽QRS波群心动过速：室性心动过速、室上性心动过速伴旁路前传、室上性心动过速伴束支传导阻滞或室内差异传导、起搏器介导性心动过速。
1、常规心电图：心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据；
2、 动态心电图：通过24小时连续心电图记录可能记录到心律失常的发作，自主神经系统对自发心律失常的影响，自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果；
3、运动试验：可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断；
4、常规X线检查：可显示心脏、大血管及肺血管影像，以评价心脏各房室的大小和形态，有助于基础心脏病的诊断；
5、超声心动图：用以评价心脏各房室及大血管的大小和形态，有助于基础心脏病的诊断；
6、临床电生理检查：属于有创检查，就是将几根多电极导管经静脉或动脉插入，放置在心腔内不同部位记录电活动。患者接受这项检查多是基于以下几个目的：确诊心律失常及其类型，了解心律失常的起源部位与发生机制，识别与治疗某些心动过速，判断预后。
抗心律失常治疗的目的：
1、维持正常或接近正常的血流动力学状态；
2、减轻或消除症状，提高患者生活质量；
3、预防猝死。
确立治疗方案的原则：
1、诊断是否准确与完整；
2、是否有心脏基础疾病及状况；
3、安全性评价；
4、药物治疗或介入治疗的依据及预后的判断。
5、以消除原发病因及诱因为先，并根据心律失常的具体类型，及患者的具体情况和循证医学制定个体化治疗方案。
治疗方案及疗效
以常见缓慢性或快速性心律失常为例，其治疗方案简述为：
一、窦性心动过缓或窦性停搏
1、 药物治疗：阿托品、异丙肾上腺素、茶碱类、激素、中药等。药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命。需要注意的是药物治疗不适于长期治疗，某些心律失常不适宜药物治疗，器质性心动过缓不能完全通过药物治疗而彻底纠正，
2、起搏器治疗：参考2008年ACC/AHA/HRS窦房结功能异常植入心脏节律异常装置治疗指南
1) 症状性心动过缓和变时功能不全，临床治疗必须用的药物导致有症状的窦房结功能异常患者必须植入永久起搏器。
2) 在清醒时心率＜40bpm，有相关心动过缓的症状，建议植入永久起搏器。
3) 没有相关心动过缓的症状，不建议植入永久起搏器。
4)无症状者不应植入起搏器。
5) 对有不能解释的晕厥患者，临床上或电生理检查发现显著的窦房结功能异常，应考虑植入永久性起搏器；而对于快速性心律失常终止后出现的严重心动过缓者有两种选择：
a）最安全：植入起搏器，药物治疗或消融治疗快速性心律失常；
b）最理想：治疗快速性心律失常，依据稳定窦性心律后的情况决定是否起搏治疗。但有可能无法消除快速性心律失常，有可能在无起搏器保护状态下出现停搏。
二、快速性心律失常
1、药物治疗：
1) 治疗基础疾病药物。
2) 抗心律失常药物。
2、有创治疗：
1)消融治疗：
a）对阵发性室上速、常见起源部位特发性室速、典型房扑、房速效果满意；对阵发性房颤、非常见部位的特发性室速、室早效果比较满意；
b）对持续性和慢性房颤、病理性室速和不典型房扑有一定效果；
c）对室颤和特殊起源部位的快速性心律失常，方法仍需不断改进。
d）房颤导管消融的适应证和禁忌证：症状明显的阵发性房颤可作为一线治疗；对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤可作为首选治疗；对病史较长、伴器质性心脏病的持续性房颤，可作为维持窦律或预防复发的措施之一。左房/心耳血栓形成是绝对禁忌证。
2) 埋植型自动心律转复除颤器（ICD）适应证：
I类
a）非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心脏骤停；
b）器质性心脏病的自发持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定；
c）原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有显著血流动力学改变的持续室速或室颤；
d）心肌梗死所致LVEF＜35％，且心肌梗死后40天以上， NYHA 心功能II或III级；
e）NYHA心功能 II或III级，LVEF≤35％的非缺血性心肌病患者；
f）心肌梗死所致LVEF＜30％，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级；
g）心肌梗死后非持续室速，LVEF＜40％，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速。
IIa类
a）原因不明的晕厥，伴有显著左心室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病；
b）心室功能正常或接近正常的持续性室速；
c）肥厚型心肌病，有一项以上的SCD主要危险因素；
d）致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以上SCD主要危险因素；
e）服用β受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征患者；
f） 在院外等待心脏移植的患者；
g）有晕厥史的Brugada综合征患者；
h）有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者；
i）儿茶酚胺敏感性室速，服用β-受体阻滞剂后仍出现晕厥和/或室速；
j）心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病。
3) 心脏再同步治疗/带有心脏复律除颤器(CRT/CRTD)适应证：
I类
a）最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35％、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT。
IIa类
a）最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35％、QRS时限≥120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT；
b）最佳药物治疗基础上LVEF≤35％、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的。
三、房室传导阻滞：任何解剖部位的三度和严重二度房室阻滞患者，以下情况必须植入永久性起搏器。
1、有症状（包括心衰）的心动过缓或房室阻滞导致的室性心律失常或临床治疗必须用药导致有症状时。
2、清醒时，窦律下无症状，记录到≥3s的心搏暂停，或＜40次/分的逸搏心律，或房室结水平以下的逸搏心律。
3、伴有无症状的房颤和心动过缓时，至少有一次心脏停搏时间≥5s。
4、房室结消融后患者。
5、心脏外科手术后，没有恢复的希望。
6、神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有相关症状。
以下情况不应植入永久性起搏器：
1、房室传导正常的一过性房室阻滞。
2、孤立性左前分支传导阻滞伴有一过性房室阻滞。
3、新发现的束支传导阻滞或分支传导阻滞，没有房室阻滞证据。
无症状持续性一度房室阻滞伴束支传导阻滞或分支传导阻滞。
临床常见各类型心律失常的治疗
一、窦性心律失常：
1、病因诱因治疗，无症状者可定期随访。
2、心率缓慢伴显著自觉症状者可试用阿托品等药物。
3、双结病变、慢快综合征及明显脑供血不足症状如晕厥者宜安装按需型人工心脏起搏器。
4、合并快速心律失常者，安装起搏器后再加用抗心律失常药物。如窦性心动过速首选β受体阻滞剂，不能使用β受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓。
二、期间收缩：
1、无器质性心脏病基础者多不需要特殊治疗。
2、有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情绪激动或运动诱发的期前收缩可试用镇静剂和β受体阻滞剂。
3、频繁发作，症状明显或伴器质性心脏病者，宜尽快寻找病因诱因并治疗。
4、抗心律失常药物：房性和房室交接处期间收缩可选用Ia、Ic、II、IV类药，室性期间收缩多选I、III类药。
三、室上性心动过速：
1、心房内或窦房结区域折返性心动过速：
1）首先应用兴奋激迷走神经的方法。
2）上述方法无效时，可予普罗帕酮、维拉帕米、莫雷西嗪、洋地黄类、胺碘酮、普萘洛尔、索他洛尔等治疗。
2、房室交结处折返性心动过速：
1）复律治疗：
a）机械刺激兴奋迷走神经。如刺激呕吐、压迫眼球、按摩颈动脉窦等。
b）药物治疗：用ATP、普罗帕酮、莫雷西嗪、维拉帕米、毛花苷丙（西地兰）、胺碘酮等治疗。发作不频繁者不必常年服药。
c）经静脉置入起搏导管，在心腔内进行心脏调搏来终止室上速；也可应用食道调搏。
d）直流电复律治疗。尤合并血流动力学改变、有胸痛、病情紧急者，神志清醒的患者电复律前应静脉注射安定（地西泮）10－20mg，直至患者处于嗜睡状态，给予50－150J的能量进行复律。
2）预防发作：如发作频繁，可用药物预防发作，常用的药物有：普罗帕酮、莫雷西嗪、维拉帕米、洋地黄类、胺碘酮、丙呲胺等。
3）根治治疗：可行射频消融（RFCA）术对房室结进行改良，改良的方法有前位法、中位法、后位法等。
四、室性心动过速：
1、 终止发作：血流动力学不稳定者立即100～250J同步电复律，同时寻找诱发因素，纠正电解质、酸碱平衡紊乱、停用诱发室速的药物；无明显血流动力学改变者可静脉给予抗心律失常药物如利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮、硫酸镁等。
2、预防复发：合并器质性心脏病者宜住院治疗，预防复发的药物有硫酸镁、美西律、利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、β受体阻滞剂等。
3、埋植型自动心律转复除颤器（ICD）。
4、导管消融治疗。
5、外科治疗：心肌梗死后室壁瘤切除、瓣膜置换术等。
五、加速性交界性自主心律：
1、积极治疗基础疾病
2、仍反复发作并伴有明显症状者，可选用β受体阻滞剂
3、 如系洋地黄过量所致停用洋地黄，并给予钾盐、利多卡因、苯妥英或β受体阻滞剂
六、心房扑动和心房颤动：
1、包括消除有关病因和诱因，急性和慢性发作的治疗、复发的预防以及栓塞并发症的预防。
2、急性发作处理方法：随患者心脏病基础、耐受发作的程度以及既往发作规律而定。
1）首次发作：
a）房扑急性发作一般首选低能量（≤50J）同步直流电复律，如电击使房扑转为房颤，可再次同步电击（150－200J）除颤，使恢复窦律。也可不再处理。药物使房扑转复窦律的成功率较低，有器质性心脏病尤其是心功能差者，首选静脉毛花苷丙，控制心室律在100bpm以下后改为口服维持。无结构性心脏病的患者可选用β受体阻滞剂或维拉帕米。Ⅰa类抗心律失常药物应在室律被控制后选用。此外，经静脉右房快速起搏或经食管心房快速起搏大多可终止I型房扑，使转为窦律或房颤。
b）房颤急性发作在排除病窦、慢快综合征后，考虑复律治疗。伴明显血流动力功能恶化如预激综合征并发房颤者，首选电复律。地高辛终止初发或新近发作的房颤有效，可作为伴心功能障碍患者的首选治疗。Ic类抗心律失常药物中普罗帕酮静脉推注转复成功率高，但不适用于伴心功能障碍或严重传到阻滞者。胺碘酮静脉或口服一次给药的效果和安全性，尚未经有对照临床评估。新Ⅲ类抗心律失常药ibutilide和dofetilide经静脉给药终止房颤发作的效果和安全性有待确定。
2）持续或慢性发作：可选择转复窦律或单纯控制室率。房扑相对少见，治疗原则与房颤相同，Ⅰ型房扑射频消融是首选方法。
a）控制心室率
I 地高辛和β受体阻滞剂，必要时合用；
II 不满意者可以换用维拉帕米或地尔硫卓，也可选用胺碘酮；
III 快－慢综合症患者需安置起搏器后用药。
b）心律转复及窦性心律维持
I 电复律见效快成功率高，最好在复律药物负荷后行电复律;
II 药物转复常用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ类抗心律失常药 ，器质性心脏病、 心功能不全者首选胺碘酮;
III 复律后用相应药物维持窦律，如胺碘酮。
c）血栓栓塞并发症的预防
I 对＜65岁无高危因素的可用阿司匹林，≥1个高危因素者则用华法林；
II 65～75岁无高危因素者用华法林或阿司匹林，有高危因素者应用华法林；
III ＞75岁者，一律用华法林，若不能耐受者可用阿司匹林。
七、病窦综合症：
1、治疗应针对病因，无症状者可定期随访，密切观察病情。
2、心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿托品。
3、双结病变、慢快综合征以及有明显脑血供不足症状如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心脏起搏器，房室顺序按需起搏器较VVI更符合生理要求。
4、合并快速心律失常的，安装起搏器后再加用药物控制快速心律失常发作。
5、病窦综合征患者禁用可能减慢心率的药物如降压药，抗心律失常药，强心药，β-肾上腺素能阻滞剂及钙拮抗剂等。
6、心房颤动或心房扑动发作时，不宜进行电复律。
八、窦房传导阻滞：治疗与病态窦房结综合征相仿。
九、心室内阻滞：
1、房室束分支以上阻滞形成的一至二度房室传导阻滞，并不影响血流动力状态者，主要针对病因治疗。
2、房室束分支以下阻滞者，不论是否引起房室传导阻滞，均必须结合临床表现和阻滞的发展情况，慎重考虑电起搏治疗的适应证。
3、病因治疗。
4、增快心率和促进传导。
十、预激和预激综合征：
1、预激本身不需特殊治疗。
2、并发室上性心动过速时，治疗同一般室上性心动过速。
3、并发房颤或房扑时，如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步直流电复律。利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮与胺碘酮减慢旁路的传导，可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律。
4、经心内电生理检查确定旁束参与心动过速的产生，精确定位旁束后射频消融为AVRT尤其是并发房颤或房扑的首选治疗。
十一、某些特殊类型的室速：
1、扭转型室速
1）紧急治疗措施
a）处理QT间期延长的原因，如血钾、血镁降低或加重QT延长的药物；
b）首选硫酸镁，首剂2～5g静注（3～5min），然后以2～20mg/min速度静滴或用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注；
c）异丙肾上腺适用于获得性QT延长综合症；
d）心脏起搏。
2）预防
a）避免使用延长QT间期的药物，包括非心血管药物；
b）均应使用β受体阻滞剂到最大剂量；
c）心脏起搏有效；
d）心脏骤停的幸存者宜安置ICD；
e）左侧第4－5交感神经结切除术；
2、Brugada综合症
1）ICD能有效地预防心脏性猝死；
2）在安置ICD后，可使用胺碘酮或（和）β受体阻滞剂。
3、 极短联律间期的室速
1）维拉帕米能有效地终止并预防其发作；
2）反复发作的高危患者应安置ICD。
4、 加速性室性自主心律
1）除治疗基础疾病外，对心律失常本身一般不需处理；
2）阿托品通过提高窦性心率、夺获心室可终止这种异位室性心律。
3、宽QRS心动过速的处理
1）血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律。
2）血流动力血稳定者首先应进行鉴别诊断
有冠心病或其他器质性心脏病往往提示室速；
既往心电图有差传、束支阻滞（或频率依赖性束支阻滞）、房室旁路，发作时心电图QRS图形与以往相符者提示室上性来源如经过上述方法仍不能明确心动过速的类型，可考虑电转复或静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮 。
十二、房室传导阻滞
1、首先针对病因，如用抗菌素治疗急性感染，肾上腺皮质激素抑制非特异性炎症，阿托品等解除迷走神经的作用，停止应用导致房室传导阻滞的药物，用氯化钾静脉滴注治疗低血钾等。第一度与第二度Ⅰ型房室传导阻滞预后好，无需特殊处理。
2、维持一定水平的心室率，保持较理想的心排出量。轻度房室传导阻滞，或高度阻滞，但心室率＜40次/min者，可用阿托品等药物；急性发生者可用泼尼松或地塞米松及心肌营养药。重度阻滞或心室率＜40次/min或症状较显著者，可选用下列药物：①麻黄素25mg，3～5/d。②异丙肾上腺素10mg，舌下含用，每2～6h 1次或lmg加入5％葡萄糖液500m1中缓慢静滴。 ③阿托品注射或口服。伴缺氧、酸中毒时，可用5％碳酸氢钠100～200ml、1.87mol乳酸钠40～60ml静脉缓慢注射。
3、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞如QRS波群增宽畸形，临床症状明显，尤其是发生心原性昏厥者，或上述治疗无法防止阿-斯综合征发作时，应考虑安装临时或永久性人工心脏起搏器。
4.、完全性房室传导阻滞，心室率在40次／分以上，无症状者，可不必治疗，如心室率过缓可试给麻黄素、阿托品、小剂量异丙肾上腺素5－10mg，每日4次，舌下食化。如症状明显或发生过心原性昏厥，可静脉滴注异丙肾上腺素（1-4ug／分）并准备安置人工心脏起搏器。 治疗指南
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并发症
心力衰竭、缺血性心肌病、血栓形成、脑梗塞、猝死
急症处理
见治疗方案
1、阵发性室上性心动过速：
1）去除病因。
2）兴奋迷走神经：机械刺激如深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉窦、压迫眼球；药物如新斯的明及某些升压药物如甲氧明、去氧肾上腺素。
3）抗心律失常药物：异搏定（维拉帕米） 5～10mg/次；可达龙（胺碘酮） 5～10mg/kg或150mg/次；心律平（普罗帕酮，悦复隆）70～140mg/次，短期内剂量不超过210mg；合心爽针（硫氮卓酮） 10mg/次。
4）洋地黄制剂：西地兰0.4～0.8mg/次，24小时内总量不超过1.2mg。
5）同步直流电复律，功率为50～200J。注意有洋地黄中毒者不宜用。
6）食道心房调搏。
7）心内膜电凝或外科手术治疗如旁道切除。
2、阵发性室性心动过速：
1）立即控制发作，治疗诱因及原发病。在心律失常的转复过程中，注意控制心衰，纠正休克和水、电解质、酸碱失衡。
2）药物治疗：利多卡因首次5O～100mg稀释后缓慢静注，直至发作终止或总量达300mg，有效后以1～4mg／min维持。乙胺碘呋酮15O～300mg溶于10%葡萄糖溶液l00ml内静脉滴注完毕或发作停止，尤其适用于折返所致者或急性心肌梗塞者。普鲁卡因酰胺首次200mg静脉注射，以后每5～10分钟100mg，总量不超过1000mg，有效后口服维持。洋地黄中毒者用苯妥英钠15O～250mg溶于注射用水20ml缓慢静注．必要时5～10min可以再予100mg；洋地黄中毒引起的心动过速伴有低血钾时，可先用25%硫酸镁10～20ml静脉推注，然后用10%氯化钾20ml，加25%硫酸镁10ml和生理盐水20ml，在2小时内微泵泵入。高度房室传导阻滞者或病窦综合征引起者可用异丙肾上腺素静脉滴注，亦可选用双异丙吡胺及心律平等。
3）血流动力学不稳时应立即选用同步直流电复律，功率为150～300J。室扑或室颤可用非同步电复律，功率为200～360J，若心电图表现为细颤，可先用肾上腺素1～5mg静脉推注，使其转为粗颤后，再电击除颤。
4）必要时可行急诊介入消融术。
5）伴高度窦房或房室传导阻滞者可安装人工心脏起搏器。
6）外科手术和激光治疗
3、扭转型室性心动过速
1）病因治疗
2）药物治疗：异丙肾上腺素常用浓度0．5mg／dl浓度静注滴注，使心率维持在8O～9O次／分。5%葡萄糖250ml加10％氯化钾5ml、25％硫酸镁l0ml静滴。
3）高度窦房或房室传导阻滞者，可安装人工心脏起搏器。
4、心房颤动与扑动
1）治疗原发病，如风心、甲亢、心肌炎等。
2）控制心室率：洋地黄控制心室率、地戈辛0．25mg每日一次．用洋地黄控制心室率不满意且无明显心衰者，可加用心得安或异搏定控制心室率。特发房颤心室率不快者无需特殊治疗或给予镇静剂，休息。预激综合征合并房颤者，禁用西地兰或其他洋地黄，可选用乙胺碘呋酮或普鲁卡因酰胺。
3）复律：药物复律可选用奎尼丁和胺碘酮，有条件者可选用电复律。药物复律和电复律，都应很好的掌握适应证。
5、心室扑动与颤动
1）紧急非同步直流电复律，必要时安置人工心脏起搏器。对心室颤动易发的高危患者可安装自动起搏除颤器。
2）无上述条件者可用药物治疗如利多卡因、肾上腺素。
6、房室传导阻滞
1）病因治疗，如抗生索治疗感染，肾上腺皮质激素治疗炎症，阿托品消除迷走神经张力增高，治疗高血钾、低血钾等，同时停用导致房室传导阻滞的药物。
2）药物治疗：阿托品0.3～0.6mg或异丙肾上腺素0．5mg静滴。
3）房室传导阻滞考虑起搏器植入．根据不同类型考虑不同起搏模式。
7、预激综合征
1）预激综合征本身勿需治疗，并发室上性心动过速时需紧急处理；
2）药物治疗：不宜用洋地黄类，可选用胺碘酮、奎尼丁、普鲁卡因酰胺及异搏定；
3）可给予同步直流电复律。对顽固性反复发作者；
4）可经心脏标测确定旁道位置后手术治疗。
8、病态窦房结综合征
1）病因治疗．如心肌炎、急性心肌缺血。避免使用一切减慢心率的药物，如心得安、异搏定、奎尼丁、乙胺碘呋酮、洋地黄、利血平等药物。
2）心率缓慢症状明显时．可用阿托品、异丙肾上腺索紧急处理．长期用药效果不理想。
3）安置人工心脏起搏器．有阿斯征发作者更为适应证，在安置起搏器的基础上可用抗心律失常药物。
9、缓慢性心律失常处理
1）病因治疗
2）单纯窦性心动过缓者，可用阿托品1～2mg治疗，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞除病因治疗外，不需作其他处理
3）病窦综合征和Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞以上者可临时应用阿托品1～2mg或异丙肾上腺素0.5～1.0mg，有条件的可安装临时心脏起搏器，反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器。
4）急诊介入治疗：临时心脏起搏器、急诊射频消融术。
治疗会诊
心律失常的发生通常存在心血管系统或其他系统的原发病因及诱发或加重因素，其治疗应以针对性综合内科治疗为主。尤急重症患者应及时邀请相关科室如呼吸、消化、重症监护等科室会诊。以及在进行有创检查或治疗前应排除各系统禁忌证。
知情同意
拟进行电生理检查或治疗患者，及使用超过200元器械耗材需取得病人或家属的知情同意。
随访
心律失常患者一般需要长期随访，服抗心律失常药物者第一年应3月复诊一次，复查血压、心率、血常规、生化、心电图、动态心电图等，情况稳定时可半年复诊一次尤服用胺碘酮者还需至少半年复查一次甲状腺功能和胸片，并根据情况调整用药方案。人工起搏器或ICD植入术后患者至起搏器门诊复诊，进行起搏器遥测、程控评价、复习资料及摄片检查等，第一年每3个月复查一次，以后3个月复查一次，第二年后6个月复查一次，担保期限最后一年每3个月复查一次。心律失常患者在随访间期有任何不适应立即复诊。
1、注重休息，轻者可做适当活动，严重者需绝对卧床静养，室内光线一般不宜过强。
2、有烟酒嗜好的患者，应敦促予以禁止。
3、保持环境清静，禁止喧哗、嘈杂，尤其对严重心律失常的病人更应注重。嘈杂声音的刺激可以加重病情。
4、避免喜怒忧思等精神刺激，要善于做患者的思想工作，使之配合治疗，以利于康复。
5、护理人员不能慌张、忙乱，应保持沉着，给患者以安慰。
6、护理人员操作宜轻稳，避免触动病人的卧床而引起病人情绪波动，加重病情。
7、患者的衣服不要太紧，尤其呼吸困难时，应将钮扣松开。
8、喘息不能平卧者，应用被褥垫高背部或采用半卧位。
9、有水肿者，饮食宜低盐或无盐，控制摄入水量，记录出入量，测腹围，隔日测体重。
10、经常注重观察病人，密切注重病人的症状、血压、心率。
11、假如服用洋地黄制剂，服药前应测脉搏，若脉搏在160次以上或60次以下(每分钟)，均需报告医生。
12、假如有心功能不全者，输液速度不宜快，以免加重心功能不全。
13、如发现病人呼吸困难，唇色紫绀，出汗，肢冷等情况，应先予吸氧，同时报告医生，及时处理。
发生于无器质性心脏病基础上的心律失常包括过早搏动，室上性心动过速和心房颤动，大多预后良好；但QT延长综合征患者发生室性过早搏动，易演变为多形性室性心动过速或心室颤动，预后不佳；预激综合征患者发生心房扑动或心房颤动且心室率很快时，除易引起严重血流动力改变外，还有演变为心室颤动的可能，但大多可经直流电复律和药物治疗控制发作，因而预后尚好，室性快速心律失常和心率极度缓慢的完全性房室传导阻滞，心室自主节律，重度病态窦房结综合征等，可迅速导致循环功能障碍而立即威胁病人的生命，房室结内阻滞与双束支（三分支）阻滞所致的房室传导阻滞的预后有显著差别，前者预后较好而后者预后恶劣，发生在器质性心脏病基础上的心律失常，如本身不引起明显血流动力障碍，又不易演变为严重心律失常的，预后一般尚好，但如基础心脏病严重，尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者，预后一般较差。心律失常的预后与心律失常的病因 诱因 演变趋势及是否导致严重血流动力障碍有关。
1、预防诱发因素，常见诱因：吸烟、酗酒、过劳、紧张、激动、暴饮暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过多，血钾、血镁低等。
2、稳定的情绪保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。精神因素中尤其紧张的情绪易诱发心律失常。
3、自我监测，注意前驱症状。
4、定期检查身体，尤有心律失常家族史、年长、曾有心律失常症状者定期复查心电图，电解质、肝功、甲功等，因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药效果和调整用药剂量。
5.、生活要规律养成按时作息的习惯，保证睡眠，运动适量，洗澡水不要太热，洗澡时间不宜过长。养成按时排便习惯，保持大便通畅等。饮食要定时定量。节制性生活，不饮浓茶不吸烟。避免着凉，预防感冒。不从事紧张工作，不从事驾驶员工作。
化学药物预防
1、抗心律失常药物在一级预防中的总体地位不明确。
2、Ⅱ类抗心律失常药物即β受体阻滞剂为恶性室性心律失常一级预防的首选药物；
3、ICD可作为恶性室性心律失常如Brugada综合征的室颤的一级预防首选方案；
4、III类药物胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常一级预防的药物，或与ICD联合使用。
二级预防
早期发现、早期诊断、早期治疗。
筛查
对健康人群，目前主要在体检中应用常规心电图进行筛查。
病史简述：3月前因胸痛诊为急性广泛前壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。
相关查体简述：发现脉率155次/分，律齐。
处理：入院后立即吸氧，行心电血压氧饱和监测。
1、首先评估血流动力学是否稳定。
心律150-160bpm，血压110/60mmHg，氧饱和98%，神志清，无阿-斯综合征或休克的早期表现。
2、血流动力学尚稳定者行床边常规12导联心电图。
3、确认是否有心律失常？辨别是何种心律失常？
根据心电图特点，患者存在心律失常，为室性心动过速。
4、抗心律失常药物治疗。
拟予胺碘酮负荷剂量+静脉滴注维持处理；
1）静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。10～15分钟后可重复150 mg；
2）静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时；
3）第一个24小时内用药一般为1200mg，最高不超过2000 mg。
病情发展：
在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。
1、首要处理：立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）360J除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素1mg静注，气管插管，然后再次360J除颤仍未成功。
2、下一步处理：继续心肺复苏，给予胺碘酮300mg静注，除颤处理。
病情发展：经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的室速发作，仍需要电转复才可恢复窦律。
1、下一步处理：抗心律失常药物联合应用：在静脉应用胺碘酮的基础上加用倍他乐克口服。
病情转归：经过使用静脉胺碘酮，口服倍他乐克等治疗，患者病情最终稳定，室速发作逐渐减少，于第4天后不再发作。患者因经济问题不考虑安装ICD。在静脉及口服胺碘酮2周共14g负荷量后，以0.3g/日的剂量口服5天出院，同时口服倍他乐克、拜阿司匹林、苯那普利等。出院时心率64次/分，ECG QTc440ms。
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