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%%tab-概述

胆囊炎是因胆囊管梗阻、细菌感染、结石等各种原因导致的胆囊炎症，是最常见的腹部疾病，在我国位居急症腹部外科疾患的第2位，仅次于急性阑尾炎。其大多由于胆道结石引起，可根据其分为非结石性胆囊炎（不伴有胆囊结石）和结石性胆囊炎（继发胆囊结石而发生的胆囊炎），按病程可分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。急性胆囊炎典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直。慢性胆囊炎临床表现常见为右上腹部或心窝部隐痛，食后饱胀不适，嗳气，进食油腻食物后可有恶心，偶有呕吐。一般依据病人的病史、典型的体征、临床表现和B超、实验室检查即可明确诊断。治疗包括保守治疗（禁食、胃肠减压、抗感染、解痉止痛等）和手术处理（开腹胆囊切除术OC、腔镜胆囊切除术LC和胆囊造瘘术）。急性胆囊炎经内科治疗，约80%～90%可以消退治愈，另10%～20%病人因病情加剧而行手术治疗。慢性胆囊炎由手术引起的严重并发症和死亡很少见，手术死亡率在50岁以下的病人中约0.1%，在50岁以上者为0.5%。

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%%tab-背景

__ 病因__

1、急性胆囊炎：与胆道的结构有很大关联（见胆囊炎-图1-胆道结构）

胆囊炎-图1-胆道结构

胆囊炎-图1-胆道结构

来源：.Jose Acosta, et al.Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed.1598.（Figure 52-1 Anatomy of the biliary system and its relationship to surrounding structures）

1）胆囊出口梗阻

2）胰液反流

3）细菌感染

4）其他因素：如严重创伤、烧伤、腹部手术、妊娠等。

2、慢性胆囊炎：

1）胆囊结石刺激

2）感染

3）化学刺激

4）急性胆囊炎迁延

__发病机制__

1、急性胆囊炎：

1）胆囊管梗阻（见胆囊炎胆道结石-图2-示意图(1)(2)）

多由胆石引起，胆囊管突然受阻，存留在胆囊内的胆汁浓缩，高浓度胆盐损伤胆囊粘膜，引起急性炎症反应。

胆囊炎胆道结石-图2-示意图(1)

胆囊炎胆道结石-图2-示意图(1)

胆囊炎胆道结石-图2-示意图(2)

胆囊炎胆道结石-图2-示意图(2)

2）胰液反流

胆总管和胰管共同通道梗阻导致胰液反流入胆囊，进而激活胰酶原，引起化学性炎症。

3）细菌感染

细菌可通过血液循环或胆道到达胆囊。血行性感染引起急性胆囊炎较少见。通过胆道到达胆囊是急性胆囊炎细菌感染的主要途径。

2、慢性胆囊炎：

1）胆囊结石刺激

反复结石刺激使结缔组织增生和组织水肿，胆囊壁增厚，胆囊壁为淋巴细胞浸润或纤维组织所代替。同时，结石刺激损伤胆囊壁，引起胆汁排泌障碍。

2）感染

细菌可来自肠道、胆道和血液，行至胆囊。病毒、真菌、寄生虫感染亦可导致慢性胆囊炎。

3）化学刺激

胆总管与胰管的共同通道发生梗阻，胰液反流进入胆囊，激活胰酶原，进而损伤胆囊上皮。此外，由于胆汁排泌障碍使得浓缩的胆盐损害粘膜上皮。

4）急性胆囊炎迁延

急性胆囊炎反复迁延发作，引起胆囊壁纤维组织增生，囊腔萎缩，丧失功能。

__流行病学__

急性结石性胆囊炎占急性胆囊炎的90%～95%，好发于中年以上女性，特别是身体肥胖且曾多次怀孕者中发病率较男性高，其在50岁前后其男女发病率之比分别为1：3和1：1.5。急性非结石性胆囊炎占急性胆囊炎的5%～10%，任何年龄皆可发病，男性较多，男女比例2～7：1。慢性胆囊炎分成慢性结石性胆囊炎与慢性非结石胆囊炎。临床上最为多见的是结石性胆囊炎，其约占70～95%。

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%%tab-诊断

__ 症状__

1、急性胆囊炎

1）主要为腹痛，常位于右上腹，程度剧烈，持续而阵发性加剧，可有右肩部或右腰部和右肩胛骨下角的放射痛。多脂或油腻饮食后疼痛更明显。

2）恶心、呕吐、腹胀、食欲不振。

3）畏寒、发热、黄疸、休克等全身症状。

2、慢性胆囊炎

1）右上腹或剑突下胀痛不适。

2）慢性消化不良，食后饱胀，恶心等。

3）嗳气、反酸等其他胃肠道症状。

__体征__

1、急性胆囊炎：右上腹胆囊区腹肌紧张、腹壁压痛、反跳痛伴墨菲征(Murphy’s sign) 阳性。15%～30%的病人可扪及肿大、紧张而有触痛的胆囊。

2、慢性胆囊炎：除右上腹有轻度触痛外，一般无其他阳性体征。

__诊断决策__

1、对于有明显症状体征（右上腹痛、恶心、呕吐、畏寒发热）的病人，诊断需根据病史、体格检查和腹部B超。

2、胆囊炎一般临床多能作出诊断，只有出现并发症时才作CT检查。

3、尚需结合其余实验室和影像学检查排斥其余疾病。

__问诊要点__

现病史：

1、你腹痛是怎么引起的？与饮食是否有关？

胆囊炎往往在进食多脂或油腻饮食后出现疼痛或加剧。

2、你腹痛哪个位置最明显？疼痛程度如何？有没有肩背部痛？

胆囊炎疼痛多位于右上腹，程度剧烈、持续而阵发性加剧，可有右肩部或右腰部和右肩胛骨下角的放射痛。

3、你过去是否曾经出现过类似的腹痛情况？后来是怎么缓解的？

慢性胆囊炎既往多有无反复发作的胆绞痛的病史，禁食及口服抗炎治疗后往往疼痛可缓解。

4、你腹痛时还有什么不适症状？

胆囊炎常伴有恶心呕吐、畏寒发热等症状。

易感因素：

1、你以前患过什么疾病？

特定疾病史，如溶血性疾病可以促进结石形成。

2、你平时的饮食有特别喜好油腻、高胆固醇的吗？

经常进食高脂肪、高胆固醇食物易产生结石，从而导致胆囊炎的发生。

3、你既往是否有回肠疾病或回肠手术史？

病变的回肠不能完全吸收肠内的胆汁酸，造成胆汁酸的过量丧失，易形成胆固醇结石。

家族史：

你家人中有没有人患过胆囊结石？

在某些个体中存在胆囊结石的遗传易感性。相近的生活习惯及居住生活条件也是胆囊结石的影响因素之一。

__诊断标准__

1、急性胆囊炎

1）右上腹疼痛。

2）右上腹触痛，“Murphy’s征”阳性。

3）B超可见异常胆囊壁增厚或胆囊肿大，并可有胆囊周围积液。

4）血化验往往有白细胞增高。

2、慢性胆囊炎

1）有急性胆囊炎或胆囊结石病史。

2）右上腹或剑突下胀痛不适，可伴右肩胛骨下、右季肋下或右腰等处隐痛。

3）气胀、嗳气以及厌食油腻，饱食后上腹部不适。

4）右上腹有轻度触痛。

5）腹部超声检出胆囊内结石、胆囊壁增厚和胆囊周围积液。

__会诊时机__

所有有症状病人均应考虑评估胆囊切除术指征，需专科医生会诊。

__鉴别诊断__

1、高位阑尾炎：高位阑尾炎B超检查无胆囊肿大、无急性胆囊炎征象，Murphy征阴性；按压左下腹可引起阑尾部位的疼痛有助于鉴别。此外，胆囊炎的反复发作史、疼痛的特点，对鉴别诊断也有参考价值。

2、消化性溃疡：消化性溃疡有溃疡病史，其典型的上腹痛与饮食规律性有关，而胆囊炎往往于进食特别是油腻食物后疼痛加重。溃疡腹痛程度较剧烈，呈连续的刀割样痛，有时可致病人于休克状态。腹壁强直显著，常呈“板样”、压痛、反跳痛明显；肠鸣音消失；溃疡穿孔后查腹部X线检查可发现膈下有游离气体。

3、急性胰腺炎：其腹痛多位于上腹正中或偏左，体征不如急性胆囊炎明显，Murphy征阴性；血清淀粉酶升高幅度显著；B超可显示胰腺肿大，边界不清等同时无急性胆囊炎征象；CT检查对诊断急性胰腺炎有重要的作用。

4、急性肠梗阻：其典型的症状表现为腹痛、呕吐、排气排便停止，其腹痛多位于下腹部，常伴有肠鸣音亢进、“金属音”或气过水声，腹痛无放射性，腹肌亦不紧张。腹部立位X线检查可见腹部有液平面。

5、慢性胃炎：各种慢性胃炎的症状与慢性胆囊炎有相似之处，纤维胃镜检查是诊断慢性胃炎的重要方法，如行抑酸护胃药物治疗如症状好转，则可与慢性胆囊炎相鉴别。

6、食管裂孔疝：本病常见的症状是上腹或两季肋部不适，典型者表现为胸骨后疼痛，多在饱餐后0.5～1h发生，饭后平卧加重，站立或半卧位时减轻，可有嗳气反胃；而慢性胆囊炎腹痛多在右季肋部，饭后加重而与体位无关。部分食管裂孔疝的病人可合并有慢性胆囊炎，故其症状可同时存在。行钡餐检查可以鉴别。

7、原发性肝癌：原发性肝癌如出现右上腹或上腹痛多已较晚，此时常可触及肿大并有结节的肝脏。B超检查，放射性核素扫描及CT检查分别可发现肝脏有占位性病变,大多伴有甲胎蛋白阳性，同时无胆囊炎征象。

8、胆囊癌：本病病史短，病情发展快，可很快出现肝门淋巴结转移及直接侵及附近肝组织，故多出现持续性黄疸。右上腹痛为持续性，症状明显时多数病人于右上腹肋缘下可触及硬性肿块，B超及CT检查可帮助诊断。

9、右下肺炎：本病往往有咳嗽、咳痰、胸部X线可见片状阴影。

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%%tab-实验室和影像学检查

1、血常规：白细胞增高、中性粒细胞为主。

2、肝功能检查：如出现肝酶升高，需考虑胆道结石造成梗阻。

3、细菌学检查：血液、胆汁培养和药物敏感试验，有助于指导临床抗生素应用。

4、B超：腹部超声经济，简便，无创伤，可重复检查，对于检出胆囊内结石、明确胆囊壁增厚和胆囊周围积液有重要意义（见胆囊炎胆囊结石-图3-B超、急性胆囊炎-图4-B超）。

胆囊炎胆囊结石-图3-B超

胆囊炎胆囊结石-图3-B超

急性胆囊炎-图4-B超

急性胆囊炎-图4-B超

胆囊炎胆囊结石-图5-CT

胆囊炎胆囊结石-图5-CT

5、MRCP：B超下胆总管显示不清时，进一步行MRCP检查，有利于发现结石部位及胆道梗阻、扩张状况。

6、CT：胆囊炎一般临床根据临床表现及B超多能作出诊断，只有出现并发症时才作CT检查（见胆囊炎胆囊结石-图5-CT），如胆囊穿孔，CT扫描示胆囊窝部位出现有液平面的脓肿。

7、HIDA扫描：可显示胆囊及胆道状况，但现临床应用较少。

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%%tab-治疗

__治疗目的及原则__

1、疼痛控制

2、病因治疗

3、并发症防治

4、防止复发

__治疗方案及疗效__

治疗方案：

一、急性胆囊炎

1、非手术治疗

1）禁食、全身营养支持。

2）解痉镇痛对症治疗：丁溴东莨菪碱、阿托品等。

3）抗生素的应用：选择敏感抗生素最好依据药敏试验用药，无药敏结果应选用抗感染几率较高的病原体的抗生素，选用胆道排泄率高的抗生素，注意各种抗生素的安全性。一般常用头孢菌素、甲硝唑、红霉素等。

4）利胆护肝药物：胆酸钠、熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二铵等。

5）纠正水电解质和酸碱平衡失调

6）在非手术疗法治疗期间，必须密切观察病情变化，如症状和体征有发展，应及时改为手术治疗。特别是老年人和糖尿病病人，应监测血糖、心肺及肾功能等变化。

2、手术治疗

1）手术时机：临床症状较轻的病人，在非手术治疗下，病情稳定并有缓解者，宜待急性期过后，需要时择期手术。起病急，病情重，局部体征明显，老年病人，应在纠正急性生理紊乱后，早期施行手术。

2）手术指征：

a)开腹胆囊切除术：

急诊手术指征：对胆囊管梗阻、结石嵌顿、胆囊积脓等病情较重病人，在非手术治疗下出现以下状况者：胆囊肿大及压痛明显（或胆囊肿块）胆囊张力比较高者；腹部压痛、腹壁肌肉紧张、有明显抚摸刺激症状者；有阻塞性黄疸或化脓性胆管炎的表现者；病人有寒战、高热、中毒症状明显，白细胞计数在20×109/L(2万/mm3)以上者；经非手术治疗，病情未见好转，反而加重。

择期手术指征：

胆囊结石，有反复发作史；曾因急性胆囊炎、胆囊积脓、坏疽、穿孔而施行胆囊造瘘术仍有症状者。

原发性胆管结石症，胆囊的病变明显者。

慢性胆囊炎，虽无结石，但多次发作，症状比较典型者。

胆囊排空障碍、胆囊畸形、憩室、扭转、胆囊管狭窄等等，且有明显症状者。

胆囊外伤、穿孔。

胆囊的良性肿瘤、腺肌增生症。

胆囊癌（需要时同时作部分肝切除）。

b)腹腔镜胆囊切除术：作为择期手术的一种，腹腔镜胆囊切除术需注意以下适应症：

有症状的胆囊结石。

有症状的慢性胆囊炎。

直径≥3cm的胆囊结石。

充满型胆囊结石。

有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。

急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。

估计病人对手术的耐受良好者。

糖尿病病人的无症状胆囊结石。

c)胆囊造瘘术：

急性化脓性胆囊炎，并发胆囊坏疽、穿孔或胆囊周围脓肿等，病情危重，不宜行胆囊切除术者。

急性胆囊炎，局部组织炎症及粘连较重，解剖关系不清，若行胆囊切除术，不仅术中出血较多，且容易损伤附近组织、器官者。

急性胆囊炎病人伴有失代偿心脏病，近期心肌梗死或肝、肾功能不全等其他器官疾病，难以耐受胆囊切除术者。

总之，临床上具体病人是否手术以及手术时机选择，请咨询专科医生。

3）手术方式：手术方法有两种，一种为胆囊切除术，在急性期胆囊四周组织水肿，解剖关系常不清楚，操作必须细心，此免误伤胆管和邻近重要组织。

有条件时，应用术中胆管造影以发现胆管结石和可能存在的胆管畸形。另一种手术为胆囊造口术，主要应用于一些老年病人，一般情况较差或伴有严

重的心肺疾病，估计不能耐受胆囊切除手术者，有时在急性期胆囊四周解剖不清而致手术操作困难者，也可先作胆囊造口术。胆囊造口手术可在局麻

下进行，其目的是采用简单的方法引流胆囊炎症，使病人渡过危险期，待其情况稳定后，一般于胆囊造口术后3个月，再作胆囊切除以根治病灶。

二、慢性胆囊炎

本症不论是否伴有结石，最佳的疗法是手术，而最好的手术方法是胆囊切除。对年迈身体条件较差的病人可采用综合保守治疗，如限制脂肪摄入量，服用利胆药物，中西医结合治疗等，有助于症状的缓解。

疗效：

1、通过应用抗生素、控制疼痛、禁食等治疗可使70-75% 的急性胆囊炎病人在几日内完全缓解。

2、药物治疗在胆囊切除后胆石症复发的病例中可能有效。

3、胆囊切除术对于缓解胆石症和胆绞痛症状效果明显，经腹腔镜胆囊切除是手术的金标准。

4、约95%的慢性胆囊炎，手术后症状可得到缓解。

__治疗指南__

1.郑树森.外科学. 第一版.北京：高等教育出版社2004:522-528.

2.Courtney M. Townsend JR, et al.Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed.［M］.1598-1641.

3.黄志强.外科手术学.第三版.北京：人民卫生出版社 2008:981-994.

__并发症__

1、急性胆囊炎

胆囊积脓

胆囊坏疽穿孔

胆囊内瘘

胰腺炎

5）肝脓肿

2、慢性胆囊炎

胆囊积水

瓷器样胆囊

胰腺炎

胆囊癌

__治疗会诊__

所有有症状病人均需外科医生会诊确定是否手术。

__知情同意__

告知病情、治疗的风险以及处理的办法,告知保守治疗无效需行手术治疗。

__随访__

术后三个月至半年后门诊复查血常规、血生化及腹部B超等，了解术后恢复及结石复发状况。

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%%tab-预后

__影响因素__

与病人本身的基础状况(年龄、体质，全身脏器功能)，饮食习惯（喜好油腻，水质，暴饮暴食等），适当的治疗条件、时机选择和治疗技术(医务人员的技术水平和环境设备)有关。

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%%tab-预防

__可改变危险因素__

1、高纤维、低热饮食对于部分无症状儿童病人的症状控制有意义，增加坚果摄入可减少发生有症状胆石症的风险。

2、快速减肥可导致结石形成，同样全肠外营养也可促进胆泥和胆石形成。

3、对于结石病人可低脂饮食以防止诱发胆囊炎症。

__化学药物预防__

用药史:雌激素治疗与胆泥和胆石形成相关。

化学预防：熊去氧胆酸在迅速减肥的人群中，对于预防结石形成有效。

__二级预防__

1、对于胆石症引起急性胆囊炎病人而行手术治疗的病人，术后定期复查B超观察结石有无复发。

2、慢性胆囊炎病人应定期复查，防止恶变。

__筛查__

体检肝胆B超，可以筛查结石病人。

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%%tab-病案分析

2009.4.24入院，患者，女，52岁，因“上腹部疼痛伴恶心呕吐2周，再发1天”入院。患者2周前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，以右上腹明显，无肩背部放射痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，约200ml，略有胸闷，无呕血便血，无畏寒发热，无咳嗽咳痰等不适，当时未就诊，自行口服头孢拉定2片/次×3次/天，后症状缓解。1天前进食油腻食物后再次出现上述症状，遂来我院就诊，查血常规（五分类）（门诊）(2009.04.24)白细胞计数9.4×109/L,中性粒细胞(%)83.2%；肝功能常规检查(2009.04.24)白蛋白45.5g/L,总胆红素36.0μmol/L,直接胆红素11μmol/L,间接胆红素25μmol/L；肝胆脾胰（彩超）:胆囊炎,胆囊多发结石,胆泥沉积, 胆囊肿大，胆囊颈部结石,嵌顿可能,脾偏大。今为进一步治疗，拟"急性胆囊炎"收住本科。病来，神清，精神可，胃纳睡眠欠佳，二便无殊，体重无明显变化。平素体健，既往无肝炎、结核史、无药物过敏史。入院查体：T 37.6℃， P 100次/分，R 20次/分,BP136/79mmHg，神志清，精神软，查体合作，全身皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及，未及肝掌蜘蛛痣。颈软，无抵抗，两肺呼吸音清，罗音未及，心律齐，未及明显杂音。腹软，右上腹压痛明显，伴反跳痛，其余部位无压痛、反跳痛，肝区轻叩痛，Murphys征阳性，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），肠鸣音正常，3－5次/分，双下肢无浮肿。辅助检查：肝功能常规检查(2009.04.24)白蛋白45.5g/L,总胆红素36.0μmol/L,直接胆红素11μmol/L,间接胆红素25μmol/L；血常规(2009.04.24)白细胞计数9.4×109/L,中性粒细胞(%)83.2%；肝胆脾胰（彩超）:胆囊炎,胆囊多发结石,胆泥沉积, 胆囊肿大，胆囊颈部结石,嵌顿可能,脾偏大。

入院诊断：急性胆囊炎，胆囊多发结石。

诊断依据：

1、患者，女，52岁，2周前进食油腻食物后出现右上腹部疼痛伴恶心呕吐，1天前再次发作；

2、体征：右上腹压痛，伴反跳痛，肝区叩击痛阳性，Murphys征阳性；

3、辅助检查：血常规(2009.04.24)白细胞计数9.4×109/L,中性粒细胞(%)83.2%；肝胆脾胰B超:胆囊外形肿大，大小约17.6×4.0cm，囊壁增厚，腔内胆汁透声欠佳，囊底部可见一强回声光团，大小约2.8cm，囊颈部可见一枚强光团，大小约3.5cm。胆总管未见扩张，腔内未见明显异常。诊断结论：胆囊炎,胆囊多发结石，胆泥沉积，胆囊肿大，胆囊颈部结石,嵌顿可能（见胆囊炎胆道结石-图8-B超、胆囊炎胆道结石-图9）。

胆囊炎胆道结石-图8-B超

胆囊炎胆道结石-图8-B超

胆囊炎胆道结石-图9

胆囊炎胆道结石-图9

进一步检查及结果：

1）MRCP 获得肝内外胆管及胰管系统的情况（见胆囊炎胆结石-图9-MRCP)。

MRCP结果示：胆树结构显示良好，未见胆道扩张及狭窄，腔内信号均匀，内未见异常充盈缺损。胰管显示良好，管径粗细均匀。胆囊外形明显增大，壁厚，腔内可见多个结节状短T2信号灶，一枚颈部嵌顿。诊断结论：胆囊炎，胆囊多发结石，一枚颈部嵌顿。

胆囊炎胆结石-图10-MRCP

胆囊炎胆结石-图10-MRCP

2）完善术前四项、胸片、心电图等术前准备。

上述检查未见明显异常。

治疗：予以抗炎、镇痛、解痉治疗，病人体温在用药24小时后恢复正常。T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP 125/85mmHg。排除各项手术禁忌后，行开腹胆囊切除术。术中见胆囊水肿,显著增大，大小约15*8*6cm，与周围组织稍粘连，壁增厚。术后解剖胆囊，见腔内两枚结石，一枚约3cm，一枚约2.5cm，术后病理提示胆囊炎。

术后随访：术后门诊定期（3月-半年不等）复查血常规，肝功能，肝胆B超，密切观察腹泻、反酸、便秘等消化道症状，肝胆外科门诊随诊给予利胆助消化等对症治疗。

问题：

一、胆囊炎病人有哪些典型症状？

答：

1、腹痛：为主要症状，位于右上腹，程度剧烈，持续而阵发性加剧，可有右肩部或右腰部和右肩胛骨下角的放射痛。多脂或油腻饮食后疼痛更明显。

2、恶心、呕吐、腹胀、食欲不振。

3、畏寒、发热、黄疸、休克等全身症状。

二、胆囊炎病人行胆囊切除术后饮食需注意什么？

答：胆囊炎病人术后饮食应遵循下列原则：

1、饮食宜清淡，严格限制动物脂肪、胆固醇摄入，不吃肥肉，鱼子、动物内脏、蛋黄等。

2、油类当以植物油为主，可选橄榄油、豆油、菜油等。

3、蔗糖、果糖及其他精制粮类要少吃，机体所需的糖尽量从谷物淀粉中获取。

4、多食新鲜蔬菜、水果，以吸附肠道内的胆汁酸，抑制肠内胆固醇的吸收，减轻炎症。

5、每日保证1500-2000毫升的饮水量，以减少结石的形成的几率。

6、严格禁止饮酒。

三、急性胆囊炎的手术时机如何选择？

答：临床症状较轻的病人，在经过解痉止痛、抗炎等非手术治疗后，病情稳定或缓解者，可待急性期过后行择期手术，此法可适用于大多数病人。起病急，病情重，局部体征明显，老年病人，则应在纠正急性生理絮乱后早期行手术处理。病程在3天以上或较晚时，局部有肿块并局限，临床状况尚且稳定，则应继续行非手术治疗，待后期行择期手术。

急性胆囊炎的早期手术是指经过短时间的积极支持治疗纠正急性生理絮乱后再行手术治疗，其不同于急症时的紧急手术。

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%%tab-参考文献

1.郑树森.外科学. 第一版.北京：高等教育出版社2004:522-528.

2.陈灏珠.实用内科学.第十二版.北京：人民卫生出版社.2005：2043-2047.

3.Courtney M. Townsend JR, et al.Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed.［M].1598-1641..

4.黄志强.外科手术学.第三版.北京：人民卫生出版社 2008:981-994.

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[肝胆疾病和胰腺疾病]